UROLOGIA

Scopri di più sul nostro centro specializzato di Urologia

UNITÀ OPERATIVA UROLOGICA

Resp. Dott. Gianluca Giubilei

Equipe:

Dott. Nicola Mondaini
Dott. Marco Alessandrini
Dott. Andrea Raugei

Il Reparto di Urologia della Clinica Leonardo effettua procedure diagnostiche e terapeutiche
nei riguardi di tutte le patologie dell’apparato uropoietico e genitale maschile con l’utilizzo delle
migliori tecnologie all’avanguardia.
Il personale sanitario del reparto di Urologia Sede effettua ogni anno più di 450 interventi
chirurgici. È centro specializzato per la diagnosi e la cura del carcinoma prostatico,
dell’ipertrofia prostatica (con trattamenti endoscopici e mediante laser a Holmio), del tumore
vescicale (con trattamenti di resezione endoscopica, ipertermia-Synergo e cistectomia
anche con conservazione della funzione sessuale) e delle patologie dell’apparato sessuale e
riproduttivo maschile.

 

PRINCIPALI PATOLOGIE E TRATTAMENTI

Attraverso l’utilizzo di tecnologie di endoscopica, laparoscopica o mediante tecniche di
laparotomia mininvasiva vengono trattate le seguenti patologie urologiche.

PATOLOGIE URO-ONCOLOGICHE TRATTATE

(iter diagnostico e trattamento medico e/o chirurgico di malattie oncologiche a basso rischio,
localmente avanzate e/o metastatiche, recidiva di malattia):
• Tumore della prostata
• Tumore del rene
• Tumore della vescica
• Tumore del testicolo
• Tumore del pene

PATOLOGIE NON ONCOLOGICHE TRATTATE

• Ipertrofia della prostata
• Pene curvo congenito e acquisito
• Ingrossamento e allungamento penieno
• Prostatite
• Cistite
• Calcolosi renale, ureterale e vescicale
• Stenosi uretrali e ureterali
• Sindrome del giunto pieloureterale
• Incontinenza urinaria
• Vescica neurologica
• Infertilità maschile
• Disfunzione erettile
• Disfunzioni sessuali femminili

ESAMI DIAGNOSTICI AMBULATORIALI

• Ecografia apparato urinario
• Ecografia prostatica trans rettale
• Ecografia testicolare
• Ecocolordoppler scrotale e dei vasi spermatici
• Ecocolordoppler penieno
• Uroflussimetria con valutazione del residuo post-minzionale
• Tampone uretrale e test di Stamey
• Prelievo venoso per Antigene Prostatico Specifico (PSA), -2-pro-PSA e indice di salute
prostatica (PHI)

ESAMI DIAGNOSTICI CON RICOVERO DAY SURGERY O ORDINARIO

• Cistoscopia in narcosi
• Rx pielografia ascendente/discendente
• Posizionamento e/o sostituzione di tutore ureterale
• Rx contrastografie trans catetere vescicale
• Rx uretrocistografia retrograda e minzionale

TERAPIE CHIRURGICHE PER PATOLOGIE URO-ONCOLOGICHE

• Tumore della prostata
• Prostatectomia radicale chirurgica
• Linfoadenectomia pelvica e retroperitoneale
• Tumore del rene
• Tumorectomia renale o nefrectomia radicale chirurgica e/o laparoscopica
• Tumore della vescica
• Resezione endoscopica trans uretrale (con eventuale Hexvix®)
• Cistectomia radicale con derivazioni urinarie ortotopiche (e.g. neovescica) ed
eterotopiche
• Cistectomia radicale con ureterocutaneostomia
• Tumore del testicolo
• Orchiectomia con o senza protesi testicolare
• Tumore del pene
• Biopsia del pene
• Amputazione peniena o penectomia
• Linfoadenectomia inguinale

TERAPIE CHIRURGICHE PER PATOLOGIE NON ONCOLOGICHE

• Ipertrofia prostatica
• Resezione transuretrale di adenoma prostatico con bipolare(TURP)
• Enucleazione prostatica con laser Holmio (HoLEP)
• Adenomectomia e diverticulectomia trans vescicale con litolapassi
• Calcolosi renale e ureterale
• Ureterorenoscopia con litotrissia
• Litotrissia extracorporea (ESWL)
• Litotromia endoscopica laser Holmio renale e ureterale (RIRS)
• Nefropielolitotomia
• Infertilità maschile
• Varicocelectomia per via inguinale o sub inguinale
• Estrazione testicolari bioptiche per recupero di spermatozoi (TESE)
• Disfunzione erettile
• Posizionamento di protesi peniene
• Iniezioni di farmacoterapia intracavernosa
• Incontinenza Femminile
• TVT-O TVT

Per quel che concerne le varie attività chirurgiche della casa di cura Leonardo, sicuramente l’Unità operativa d’Urologia diretta dal Dr Gianluca Giubilei, riveste un ruolo fondamentale sia per volumi operatori che per qualità e modernità delle prestazioni chirurgiche effettuate.

Il Dr Giubilei, specializzato nella chirurgia Urologica e Andrologica è ad oggi Membro attivo delle principali società uro-andrologiche ( Società Italiana di Andrologia (SIA), Società Italiana di Urologia (SIU), European Association of Urology (EAU), International and European Society for Sexual Medicine (ISSM,ESSM), Società Internazionale di Endourologia, editorialista e revisore delle più prestigiose riviste scientifiche internazionali di interesse uro-andrologico come: Journal of Urology, European Urology, Urology ecc…

L’unità operativa urologica e andrologica con il suo team di specialisti è in grado di offrire una lista ampia e completa delle più moderne tecniche chirurgiche per la risoluzione delle numerose patologie Urologiche e Andrologiche:

Chirurgia per Patologie andrologiche e dell’ infertilità maschile:
– Varicocele, Pene curvo, Induratio penis plastica, posizionamento di protesi peniena, Biopsie testicolari
trattamento endoscopico mininvasivo con laser dell’Ipertrofia prostatica benigna, della Calcolosi renale, ureterale e vescicale

Chirurgia video-laparoscopica-endoscopica per Patologie oncologiche dell’apparato uro-genitale maschile e femminile:
– Neoplasie renali e della via escretrice, Neoplasie vescicali, Neoplasie prostatiche, testicolari e peniene.

Tra i numerosi trattamenti di ultima generazione introdotti nel corso degli ultimi anni meritano sicuramente di essere ricordati il trattamento dell’iperplasia prostatica con green light laser, la litotrissia endoscopica di calcoli renali e ureterali con potentissimi holmium laser, ed il trattamento dell’Induratio Penis Plastica (IPP) con iniezione di Xiapex.

La RIRS si esegue tramite l’utilizzo dell’ureterorenoscopio flessibile. Questo strumento risale
con l’ausilio di fili guida lungo l’uretere fino a raggiungere le cavità renali. Per la parte operativa
vengono utilizzati strumenti accessori: una volta individuato il calcolo si procede alla litotrissia
laser Ho:YAG (olmio) da cui consegue una polverizzazione o significativa frammentazione
del calcolo. Successivamente si posiziona un cateterino ureterale per 24 – 48 ore, nei casi non
complicati o nei casi che non residuano frammenti grossi. I tempi di convalescenza sono molto
rapidi dal momento che non ci sono ferite chirurgiche. Nel giro di un paio di giorni il paziente può
tranquillamente tornare alle abitudini di vita normale.

NEOPLASIE VESCICALI

Il Tipo di trattamento per il tumore della vescica dipende dalla Tipologia e dallo Stadio della malattia. Altri fattori, altrettanto importanti, che vanno considerati nella decisione del trattamento migliore sono: lo stato di salute generale, l’età e le preferenze personali del paziente .Le possibilità di trattamento del tumore vescicale vanno dall’asportazione endoscopica del tumore fino alla completa rimozione della vescica con ricostruzione di una vescica “artificiale”. A seconda dello Stadio di malattia, dopo l’intervento, potrebbe essere necessario un ulteriore trattamento chirurgico, chemioterapico, radioterapico o con terapia intravescicale (introducendo il medicamento direttamente all’interno della vescica attraverso l’uretra).

T.U.R.B. – Chirurgia trans-uretrale

Definizione e indicazioni:

Per gli stadi iniziali o superficiali di tumore vescicale, l’intervento più comune al giorno d’oggi è la RESEZIONE VESCICALE TRANSURETRALE detta in breve TUR-V o TUR-B.

Modalità di esecuzione:

L’intervento si esegue inserendo uno strumento chiamato RESETTORE all’interno della vescica attraverso l’Uretra, il canale naturale che conduce le urine all’esterno. Attraverso l’utilizzo della corrente elettrica il tumore viene rimosso dall’interno (non viene fatta nessuna incisione esterna) e viene inviato per essere analizzato al microscopio, questo ci darà informazioni più precise sulla tipologia e sullo stadio della sua malattia. Al termine dell’intervento si controlla che il tumore sia stato rimosso completamente e si “brucia” (folgorazione) la base su cui aveva sede il tumore. Eventuali vasi sanguinanti vengono folgorati sempre con l’utilizzo della corrente elettrica. L’intervento viene eseguito in Anestesia loco-regionale (Spinale), in cui solo la zona interessata viene addormentata, o in Anestesia Generale, con la quale il paziente viene addormentato.

Al termine dell’intervento si posiziona un catetere in vescica ed eventualmente un lavaggio della vescica continuo, per permettere una più rapida guarigione della zona operata. Il catetere viene solitamente rimosso quando non vi è più segno di sanguinamento, in genere dopo 1 o 2 giorni. Dopo la TUR-V il ricovero è solitamente di 1-2 giorni e la ripresa della normale vita di tutti i giorni avviene in meno di 1-2 settimane. I tumori vescicali superficiali hanno la tendenza a riformarsi, è quindi spesso necessario un periodo di controlli che Le verranno illustrati dal suo Urologo sulla base del risultato dell’analisi Istologica del tumore asportato.

CISTECTOMIA RADICALE

Definizione e indicazioni:

Per i tumori vescicali infiltranti (che si approfondano nella parete vescicale) è necessario un intervento più impegnativo chiamato Cistectomia Radicale per asportare completamente la malattia e aumentare le probabilità di completa guarigione.

Modalità di esecuzione:

La Cistectomia Radicale, si esegue tramite un taglio (incisione) sull’addome che solitamente va da poco sopra l’ombelico, fino al pube. Questo intervento prevede la rimozione della Vescica nella sua interezza ed i Linfonodi vicini. Negli uomini si asporta anche la Prostata e le Vescichette seminali, mentre nella donna, l’Utero, le Ovaie, una piccola porzione della Vagina e le tube di Falloppio (i condotti che uniscono le Ovaie all’Utero). L’anestesia necessaria per questo intervento è un anestesia generale in cui il paziente viene addormentato (per i dettagli sull’anestesia, i suoi rischi, le sue complicanze, potrà discuterne con l’Anestesista al momento della visita). Senza la vescica, che è il serbatoio naturale delle urine, è quindi necessario un nuovo sistema di raccolta delle urine.

Questo si può realizzare in numerosi modi che si riducono in 2 grandi categorie. Le derivazioni urinarie CONTINENTI (ricostruzione di sacche realizzate con l’intestino che rimangono interne) e le derivazioni urinarie INCONTINENTI o Stomie, (raccolta di urine in un sacchetto esterno attaccato alla cute). Alla rimozione della vescica segue quindi nello stesso intervento la realizzazione del sistema di raccolta delle urine. Molti tipi di sistemi di raccolta ed eliminazione delle urine sono stati ideati negli anni e molti sono ancora oggi utilizzati. Quale di questi utilizzare, dipende soprattutto dalla situazione medica, fisica, costituzionale e dalle preferenze del paziente.

Uretrocutaneostomia

Questa consiste nel congiungere i due ureteri direttamente alla cute dell’addome. L’urina in questo modo viene fatta fuoriuscire direttamente all’esterno e raccolta in due sacchetti adesi alla cute che verranno svuotati di volta in volta. All’interno degli ureteri si lasciano due piccoli cateteri che permettono in modo migliore la fuoriuscita di urina e riducono il rischio di restringimenti e quindi ostruzione degli ureteri. Questi cateterini andranno sostituiti periodicamente.

Uretero-Ileo-Cutaneo-Stomia:

Una ulteriore possibilità di raccolta delle urine dopo cistectomia radicale è l’Urostomia. Questa consiste nel separare un piccolo segmento d’intestino e di unirlo agli ureteri da un estremo ed alla cute dell’addome dall’estremo opposto. Le urine provenienti dagli ureteri, scorrono all’interno di questo piccolo condotto che è connesso alla cute dell’addome e di qui vengono svuotate continuamente in un sacchetto di plastica posizionato sulla cute dell’addome al di sopra della connessione, nascosto sotto gli indumenti.

Neovescica ortotopica

Una ulteriore opzione è la derivazione urinaria continente. In questo caso utilizzando un segmento di intestino tenue si ricostruisce una “nuova vescica” che viene raccordata da un lato con gli ureteri e dall’altro con l’uretra. L’urina si raccoglie in questo nuovo serbatoio che verrà vuotato attraverso l’uretra ad orari costanti. Con la “neovescica” lo stimolo ad urinare sarà differente e non sempre riconoscibile, il paziente deve quindi urinare ad orari prestabiliti, da seduto e spingendo con la pancia. La continenza si acquisisce con il tempo poiché il serbatoio dovrà avere il tempo di abituarsi a volumi di urine gradualmente maggiori.

Questo tipo di derivazione richiede delle condizioni cliniche ed anatomiche particolari, di conseguenza non è applicabile a tutti i casi, bensì solo a pazienti selezionati.

Immunoterapia intravescicale e/o Chemioterapia intravescicale:

Per i tumori vescicali superficiali è indicata in alcuni casi una terapia in aggiunta all’intervento chirurgico endoscopico. Questa si esegue inserendo attraverso un catetere, direttamente all’interno della vescica, una sostanza che determina una risposta immunitaria (richiamando le difese naturali del sistema immunitario) a livello della vescica. In altri casi può essere utilizzato un farmaco che inibisce la crescita tumorale.

TUMORI RENALI

Il tipo più frequente di tumore del rene nell’adulto è l’adenocarcinoma, che origina dalle cellule che rivestono i tubuli interni dell’organo: esso si riscontra nel 90 per cento dei casi e in una piccola percentuale (2 per cento) può anche essere bilaterale, cioè manifestarsi in entrambi i reni.

 

Di questo tipo esistono tre varianti: la variante a cellule chiare (25 per cento), quella a cellule granulose (15 per cento) e quella a cellule sarcomatose (10 per cento); esistono inoltre forme miste di questi tre tipi.

 

Un altro tipo di tumore del rene, più raro, è rappresentato dai sarcomi nelle loro varie forme (liposarcomi, leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, angiosarcomi, fibrosarcomi) che originano da tessuti diversi (dalla capsula oppure dalle strutture che circondano il rene).

 

Infine, per quanto riguarda l’età infantile, il tumore del rene più tipico è il nefroblastoma o tumore di Wilms, che può tuttavia presentarsi anche nell’adulto.

Per descrivere il tumore del rene, la sua sede ed estensione, nonché il coinvolgimento di altre strutture o organi, si utilizza la classificazione internazionale basata sul sistema TNM o quella di Robson, modificata.

Esiste anche una classificazione per stadio di gravità:

 

– stadio I: il tumore è limitato al rene con diametro massimo di 7 cm;

– stadio II: il tumore è confinato al rene, ma con diametro > 7 cm e invade la capsula renale;

– stadio III: il tumore infiltra il grasso perirenale ma non i linfonodi;

– stadio IV: il cancro si è diffuso agli organi vicini (intestini, pancreas), ai linfonodi intorno all’organo oppure ha dato metastasi a distanza (ai polmoni, al cervello).

 

I sintomi classici di tumore del rene sono tre: una massa palpabile nell’addome, il riscontro di sangue nelle urine (ematuria) e il dolore localizzato a livello lombare, ma sono contemporaneamente presenti solo nel 10 per cento dei casi e generalmente sono espressione di una malattia già in fase avanzata.

 

Ci sono poi effetti più generali sull’organismo quali per esempio la perdita di peso, una marcata stanchezza, febbricola, anemia, ipertensione e ipercalcemia. In fase iniziale, però, questa malattia può non dar segno di sé e non provocare disturbi particolari. Il segnale più evidente, ma raro, è la presenza di sangue nelle urine.

 

Il cancro del rene può dare metastasi, sia attraverso i vasi linfatici regionali sia attraverso i vasi sanguigni, principalmente in ordine di frequenza: ai linfonodi e al polmone (nel 55 per cento dei casi), al fegato e alle ossa (in circa il 33 per cento dei casi), al surrene (19 per cento), all’altro rene (11 per cento), e poi ancora al cervello, alla milza, al colon e alla cute. Le metastasi da carcinoma del rene possono essere ubiquitarie e anche molto tardive.

 

Una complicanza che talvolta si osserva è il varicocele acuto, ovvero un’infiammazione delle vene del testicolo e dello scroto, che può insorgere per compressione o trombosi (ovvero chiusura per presenza di un coagulo di sangue) della vena spermatica.

L’esame clinico e la presenza di sangue nelle urine consentono di solito solo diagnosi tardive: fondamentale per la diagnosi di un tumore del rene è il supporto dato dalla diagnostica per immagini.

 

L’ecografia è in grado di distinguere tra una massa di natura solida (più preoccupante) e una ciste (in genere ripiena di liquido), mentre latomografia computerizzata (TAC) oltre a distinguere la natura della massa offre ulteriori informazioni sull’ estensione locale della malattia e su eventuali metastasi.

 

Altri esami diagnostici che possono essere utilizzati sono la risonanza magnetica e l’urografia, che valuta tutte le vie urinarie e il corretto passaggio delle urine. Questo esame è il più indicato in caso di sangue nelle urine e serve soprattutto a valutare la presenza di tumore nelle vie urinarie: uretra, vescica, ureteri e bacinetto renale.

Il trattamento di elezione per i tumori renali è la chirurgia. Le diverse tecniche chirurgiche vengono scelte in base alle dimensioni, alla sede del tumore, alle sue caratteristiche di invasività dei tessuti circostanti e alla presenza o meno di un rene sano dal lato opposto. La chirurgia conservativa (enucleoresezione o enucleazione) è il trattamento di scelta per tumori di diametro <4 cm: consiste nella asportazione della neoplasia renale con il tessuto adiposo perirenale, preservando il restante parenchima renale.

 

Tale tecnica consente un periodo libero da malattia ed una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale (cioè all’asportazione di tutto il rene). La chirurgia conservativa può essere adottata anche per tumori tra 4-7 cm, se non invasivi dei tessuti circostanti e soprattutto nel caso in cui il paziente abbia un solo rene; spesso, tale tecnica chirurgica è resa difficoltosa, tuttavia, dalle maggiori dimensioni del tumore. I tumori con dimensioni massime >7 cm vengono trattati con nefrectomia radicale. Tale intervento prevede generalmente l’asportazione dei linfonodi regionali e del surrene, anche se quest’ultimo può venire risparmiato in base alla sede del tumore e all’aspetto TC. I due interventi possono essere eseguiti con tecnica classica a “cielo aperto” con incisione sul fianco (extraperitoneale) o con incisione mediana o sottocostale (transperitoneale), oppure con la tecnica laparoscopica.

 

 

La laparoscopia (VLP) è una tecnica operatoria che consente di eseguire l’intervento senza effettuare il classico taglio. Tale tecnica è resa possibile da una telecamera che proietta l’immagine del campo operatorio su un monitor e da particolari strumenti, lunghi e sottili, che passano all’interno di piccole cannule del diametro di 5 e 10 mm, inseriti nell’addome attraverso piccoli fori dello stesso diametro. I vantaggi dimostrati da questa tecnica sono dovuti alla migliore visione dei dettagli anatomici e alla minore invasività, che comportano incisioni più ridotte, minor sanguinamento, minor rischio di trasfusioni di sangue, più rapido recupero post-operatorio e più rapido ritorno alle normali attività quotidiane.

NEOPLASIA PROSTATICA

TRATTAMENTI CHIRURGIGI

Prostatectomia radicale

Consiste nell’asportazione totale della prostata, delle vescicole seminali e, generalmente, dei linfonodi presenti nel bacino allo scopo di eliminare tutto il tumore. Si esegue con diverse tecniche:

  • a cielo aperto: il chirurgo pratica un’incisione nell’addome oppure nell’area compresa tra scroto e ano (tecnica a cielo aperto). È un intervento complesso, che richiede buone capacità di recupero, e per questo si esegue di solito nei pazienti di età inferiore a 75 anni;
  • per via laparoscopica: il chirurgo pratica alcune piccole incisioni nella parte inferiore dell’addome e attraverso queste introduce una videocamera e gli strumenti chirurgici necessari per asportare la prostata. Rispetto all’intervento a cielo aperto, dura più a lungo, ma i tempi di ricovero e di recupero sono più brevi. Gli effetti collaterali sono sostanzialmente gli stessi della chirurgia a cielo aperto. È praticata solo in alcuni centri;

Durante l’intervento di prostatectomia radicale il chirurgo solitamente asporta i linfonodi attorno alla prostata e nel bacino per verificare se vi sono presenti cellule tumorali.

Un intervento di questa portata può comportare conseguenze negative per il paziente sotto forma di danni alla funzione erettile e di incontinenza urinaria.

Oggi, per ridurre soprattutto i problemi di disfunzione erettile, quando le caratteristiche del tumore lo permettano, il chirurgo può proporre la prostatectomia radicale nerve-sparing, che ha l’obiettivo di risparmiare i fasci nervosi che decorrono in prossimità della prostata, preservando, quindi, i nervi che controllano l’erezione e aumentando le probabilità di un buon recupero della funzione erettile dopo l’intervento.

Il tessuto asportato viene sempre esaminato dall’anatomo-patologo che stabilisce diversi parametri: il grading (ovvero l’aggressività della neoplasia), l’estensione del tumore, se i linfonodi sono stati coinvolti dal tumore, se l’intervento è stato radicale, ecc. Sulla base del referto dell’anatomo-patologo è possibile valutare la necessità di ulteriori terapie (radioterapia e/o ormonoterapia), utili a ottimizzare il risultato della chirurgia e ridurre al minimo il rischio che la malattia si ripresenti.

Dopo l’intervento

Dopo la prostatectomia radicale sarete sottoposti ad infusioni endovenose di liquidi e antibiotici. Per favorire la guarigione della ferita interna, è applicato un catetere vescicale che fa defluire l’urina in un apposito sacchetto. Se il chirurgo ha asportato anche i linfonodi è probabile che sia applicato anche un drenaggio addominale. L’evento più probabile che si verifica dopo l’intervento è la comporsa di un dolore moderato alla ferita, che si allevia con la somministrazione di farmaci antidolorifici.

La dimissione dall’ospedale avviene nel giro di sette-dieci giorni dopo l’intervento, salvo complicazioni. Se il catetere o il drenaggio sono ancora in sede vi saranno impartite le istruzioni per la manutenzione e le medicazioni da effettuare a casa.

Possibili effetti collaterali

Gli effetti collaterali più frequenti dopo la prostatectomia radicale sono la disfunzione erettile, l’assenza di eiaculazione e l’incontinenza urinaria.

1) La disfunzione erettile è un effetto collaterale abbastanza frequente causato dal ridotto afflusso di sangue al pene a seguito della compromissione di arterie e/o nervi. Il rischio che, durante l’intervento, i nervi che avvolgono la prostata e che controllano l’erezione siano danneggiati è elevato: anche un danno lieve, spesso inevitabile, può compromettere la funzione erettile, soprattutto nei pazienti anziani. Tale rischio, pur significativo, varia in funzione del singolo caso e, naturalmente, dell’età, divenendo maggiore dopo i 70 anni.

2) L’assenza di eiaculazione è una conseguenza inevitabile dell’intervento dovuta all’asportazione delle vescicole seminali che contengono il liquido seminale. Per tale motivo, se desiderate avere figli dopo l’intervento, potete prendere in considerazione la possibilità di depositare lo sperma presso una cosiddetta ‘banca del seme’.

3) I problemi di incontinenza urinaria dopo l’intervento sono meno frequenti e si manifestano per lo più con la perdita di urina all’aumento della pressione addominale, ad esempio in conseguenza di uno sforzo (sollevando pesi, tossendo, starnutendo, ecc). Nella maggior parte dei pazienti l’incontinenza compare dopo la rimozione del catetere, ma migliora gradualmente entro 6-12 mesi. Dopo questo periodo solo una minima parte dei pazienti deve fare ricorso agli assorbenti o all’applicazione di un catetere.

VARICOCELERE

Il Varicocele è la dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue dall’arteria testicolare che è situata all’interno dell’addome; il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare) (vedi disegno a destra), che a sua volta trasporta il sangue indietro sino al cuore. In alcuni uomini le vene attorno al testicolo possono allargarsi o dilatarsi; le vene dilatate sono definite come varicocele. Anche se più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.

Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX.

La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.

SINTONI

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo dipende spesso dalle sue dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono sostanzialmente due:

  • dolore
  • problemi di infertilità

Il dolore associato al varicocele è dovuto all’eccessiva pressione del sangue all’interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell’attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.

CONSEGUENZE

Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta alla produzione di spermatozoi. Gli spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata la funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi può subire notevoli alterazioni. Se lo sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza. Il Varicocele può anche interferire con la produzione di sperma causando una atrofia del testicolo. Anche questa situazione patologica è in relazione all’innalzamento della temperatura.

DIAGNOSI

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E’ comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell’entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L’Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all’Ecografia. L’Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L’intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.

TERAPIA

Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele sintomatico.La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che viene eseguita da un Radiologo Interventista. La Seconda opzione è l’intervento chirurgico che viene eseguito dal Chirurgo o dall’Urologo.Qualora il varicocele non arrechi disturbi soggettivi e non sia causa di infertilità non appare consigliabile alcun tipo di terapia (a volte è sufficiente che il paziente indossi gli “slip” invece che i “boxer”!).

CHIRURGIA

Legatura Retroperitoneale

E’ la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Presenta il vantaggio di essere abbastanza semplice e gravata da poche complicanze. Si esegue un’incisione di circa 4-5 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell’ombelico come come nel caso dell’appendicite ma a sinistra in quanto generalmente il varicocele è da questo lato. L’accesso retroperitoneale alto prevede l’apertura della parete muscolare con anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich), o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima ha lo svantaggio di determinare una legatura spesso incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali che possono rifornire il reflusso verso il testicolo con recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l’interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (circa il 12% dei casi) vale a dire una raccolta di liquido intorno al testicolo. Nella metà di questi soggetti sarà necessario un secondo intervento chirurgico per risolvere l’idrocele. Le legature retroperitoneali possono essere condotte anche in laparoscopia; in questo caso sull’addome vengono eseguite 3 incisioni di circa 2 cm attraverso le quali si fanno passare una telecamera e dei lunghi strumenti che vengono manovrati dall’esterno. La laparoscopia, non comporta un miglioramento dei risultati né una riduzione dell’invasività, essendo sempre necessaria l’anestesia generale. Esistono tuttavia potenziali complicanze di perforazione accidentale di organi addominali.

Legatura Inguinale

Tale metodica ha il vantaggio di poter ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari, come la spermatica esterna, che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. All’interno del canale inguinale, però, le vene sono assai più numerose e quindi è più difficile separarle dall’arteria per questo motivo presentano una più alta percentuale di insuccesso.

Legatura Subinguinale

Viene descritta come il trattamento chirurgico a più bassa incidenza di recidive e complicanze se l’operazione viene condotta con l’ausilio del microscopio. L’impiego di quest’ultimo ne limita l’utilizzo e comporta tempi operatori più lunghi spesso necessitando di anestesia generale. Esiste anche la tecnica di derivazione microchirurgica in cui la vena spermatica viene collegata alla vena epigastrica permettendo di scaricare il sangue refluo dal testicolo in un altro territorio e impedendo, in tal modo, il reflusso dalla vena renale. Tale metodica, negli ultimi anni, ha perso molto credito per la complessità a l’assenza di vantaggi rispetto alle metodiche tradizionali

CALCOLOSI

Le tecniche endourologiche nel trattamento della calcolosi urinaria sono quelle metodiche che consentono di giungere al rene ed all’uretere e di effettuare interventi terapeutici mediante strumenti (nefroscopio o ureteroscopio) introdotti o dalla schiena (nefroscopio) o per via endoscopica attraverso il meato urinario (ureteroscopio). Presentano indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale: consentono una più rapida guarigione delle ferite, meno giorni di degenza in Ospedale, consistente riduzione delle spese mediche.

URETEROSCOPIA

La ureteroscopia, dopo la litotripsia extracorporea (ESWL) è la tecnica più comunemente adottata per la rimozione dei calcoli ureterali.

L’ureteroscopio è molto simile al classico cistoscopio ma rispetto a quest’ultimo è più piccolo e più lungo.

L’ureteroscopio viene introdotto dall’esterno nel paziente anestetizzato (anestesia spinale o generale), passa attraverso l’uretra, la vescica fino a giungere all’uretere.

Esso consente di individuare il calcolo all’interno dell’uretere e di rimuoverlo attraverso apposite pinze che si introducono al suo interno.

Ma questo è possibile solo per calcoli fino a 5 mm di diametro.

Quelli più grandi devono essere frantumati.

L’urologo inserisce all’interno dello ureteroscopio una specifica sonda che bombarda il calcolo giungendovi a stretto contatto (litotripsia intracorporea), frantumandolo e ottenendo risultati spesso molto soddisfacenti.

Esistono diversi sistemi di bombardamento:

  • ad ultrasuoni;
  • elettroidraulico (più economico ma più dannoso sulla mucosa ureterale);
  • laser (ottimi risultati ma dai costi molto elevati);
  • balistico (ottimi risultati, costi contenuti ma con il rischio di spingere i calcoli dall’uretere nel rene).

INDICAZIONI

L’ureteroscopia viene utilizzata sempre più comunemente grazie alla continua evoluzione dello strumentario, sempre più miniaturizzato ed all’efficacia del litotritore laser.

Il suo campo di applicazione riguarda i calcoli posizionati nell’uretere, che sono quelli potenzialmente più pericolosi potendo comportare una ostruzione delle vie urinarie.

In base alle linee guida dell’Associazione Europea di Urologia mentre la calcolosi dell’uretere superiore deve essere trattata primitivamente con la ESWL, quella dell’uretere inferiore deve essere trattata preferibilmente mediante ureteroscopia.

Inoltre, anche qualora si preferisca il trattamento mediante ESWL, non sempre è possibile effettuarlo e si deve necessariamente ricorrere alla ureteroscopia.

Infatti non raramente il calcolo ureterale è di difficile localizzazione sia con la radiografia che con la ecografia non rendendo possibile il “puntamento” indispensabile per la ESWL.

COMPLICANZE

Nella ureteroscopia vi possono essere complicanze (5-10% dei casi).

La più frequente è certamente la perforazione dell’uretere.

Altre complicanze meno gravi sono le stenosi (restringimenti) dell’uretere o i reflussi.

Una complicanza molto grave, ma fortunatamente meno frequente, è la avulsione (distacco) dell’uretere che richiede un immediato intervento chirurgico.

EFFICACIA DELLA METODICA

I risultati della rimozione dei calcoli mediante ureteroscopia sono soddisfacenti. La calcolosi dell’uretere inferiore si risolve in circa il 90% dei casi mentre quella dell’uretere superiore in circa il 70%.

Rispetto alla ESWL presenta inoltre il vantaggio del minor costo e della trascurabile necessità di ritrattamento.

INCONTINENZA URINARIA

La terapia dell’incontinenza urinaria da sforzo può essere di vario tipo: riabilitativo, farmacologico, chirurgico.

Il trattamento conservativo (riabilitativo) dell’incontinenza urinaria, per la sua efficacia, il basso costo e l’assenza di rischi, deve essere considerato come il trattamento di prima istanza; se dopo 2-3 mesi di trattamento, non si registra miglioramento la paziente deve essere dirottata verso altre terapie.

Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo quello di far recuperare alla donna il controllo dell’attività della muscolatura del piano perineale le cui disfunzioni possono avere delle conseguenze di tipo uro-ginecologico, proctologico e/o sessuale

Comprende essenzialmente tre tecniche: la chinesiterapia del pavimento pelvico (gli esercizi di Kegel), il biofeedback e la stimolazione elettrica funzionale.

Contrariamente alla diffusa convinzione, tale ginnastica può essere suggerita solo da specialisti qualificati (urologi , ginecologi) che addestrano la paziente al protocollo più adeguato, in relazione ai sintomi e al loro grado di severità. Ai primi incontri in ambito ambulatoriale segue generalmente un training di tipo intensivo (quotidiano) a livello domiciliare.

La chinesiterapia, quando indicata, da sola o in associazione alle altre metodiche, è efficace nelle donne con incontinenza da sforzo di tipo lieve-moderata, con percentuali di guarigione del 73% e miglioramenti del 97%.

La sua mancata efficacia non pregiudica la possibilità di un futuro intervento chirurgico ma anzi ne aumenta le possibilità di successo.

Mentre la farmacoterapia è una delle forme principali di trattamento dell’incontinenza da urgenza, il ruolo di questa nell’incontinenza da sforzo riveste sicuramente un ruolo secondario e si limita fondamentalmente all’impiego di estrogeni e/o della duloxetina.

Esistono in letteratura molti lavori che indicano un miglioramento dell’incontinenza da sforzo dopo estrogenoterapia. La loro azione è dose-dipendente ed è il trattamento per via vaginale che da i migliori risultati che si osservano in genere non prima dei 2 mesi.

Di recente è stata proposta la duloxetina (40 mg x 2) che agendo come inibitore della ricaptazione di noradrenalina e serotonina da parte dei neuroni presinaptici nel nucleo di Onuf del midollo spinale sacrale, aumenta la forza contrattile dello sfintere striato dell’uretra (uno dei meccanismi coinvolti nel mantenimento della continenza).

Contrariamente agli ottimi risultati dei primi trial clinici, sembra però essere poco efficace e scarsamente tollerabile (nausea, cefalea, bocca secca, stipsi). Si raccomanda comunque di utilizzarlo con cautela in alcune circostanze, prime fra tutte la concomitante assunzione di psicofarmaci.

Da sempre la chirurgia è considerata il gold standard nel trattamento dell’incontinenza urinaria femminile da sforzo, a maggior ragione dopo l’avvento delle tecniche mininvasive. intendendo con ciò un approccio poco cruento che senza andare a scapito delle proprietà curative, comporti un minor rischio di complicanze post operatorie e quindi una ridotta degenza ospedaliera con un successivo precoce ritorno alle attività quotidiane. Rientrano tra queste la TVT (Transvaginal tension-free Vaginal Tape), la TOT (Trans-Obturator-Tape), la recente TVT Secur e l’infiltrazione periuretrale di sostanze (Bulking Therapy).

La incontinenza urinaria da sforzo femminile e’ quella condizione tale in cui avvengono perdite involontarie di urina sotto sforzo in quantità dimostrabile tale da dovere utilizzare uno piu’ pannolini protettivi ogni giorno. Tipicamente la paziente incontinente da sforzo si sveglia la notte per mingere solo una volta ,mantenendo normale il carattere delle minzioni durante il giorno . Le perdite di urina capitano in piccole ma anche frequenti quantità soltanto in occasione di sforzi fisici, starnuti o o colpi di tosse.

La causa del disturbo e’ legata al difetto meccanico delle strutture di sostegno della vescica e dell’uretra che si manifestano in posizione eretta fino al punto di causare perdite di urina durante gli sforzi fisici.

E’ da differenziare dalla urgenza minzionale che, anche se accompagnata da possibili occasionali quanto fastidiose perdite di urina , non fonda le radici delle sue cause nei medesimi difetti anatomici della statica del diaframma pelvico che si manifestano nella posizione eretta, e che per tale motivo necessita di terapie diverse da quelle riservate alla incontinenza urinaria da sforzo.

La incontinenza da urgenza minzionale costringe la donna a piu’ di un risveglio notturno per la necessità di mingere.Anche di giorno si osservano minzioni numericamente aumentate, con i carattere vero e proprio di urgenza tale da dovere interrompere seduta stante l’attività per correre in bagno ad urinare.L’urgenza puo’ essere cosi’ forte da causare la fuga involontaria anche di urina in notevole quantità.La paziente in questi casi puo’ riferire addirittura di non riuscire nemmeno a raggiungere in tempo il bagno fino a bagnarsi gli indumenti con veri e propri atti minzionali involontari.

In letteratura vengono descritti svariati interventi chirurgici per curare l’incontinenza urinaria da sforzo femminile ,a testimonianza del fatto che nessuno di questi interventi –singolarmente- ha potuto fino ad oggi prendere il sopravvento sugli altri in termini di efficacia e risultati a distanza, poiche’ non sempre efficace in modo perenne. Solo chiarendo i motivi anatomici e fisici che determinano questo disturbo prima di operare e’ possibile garantire la efficacia della chirurgia nel curare definitivamente la incontinenza urinaria, limitando le opzioni terapeutiche chirurgiche addirittura a solo due o tre tipi tra quelli descritti fino ad oggi .

La scelta della tecnica chirurgica dipende non tanto dal bagaglio culturale del chirurgo quanto dalle reali esigenze della paziente in termini clinici, anatomici e di aspettative di vita.

Lo scopo filosofico terapeutico e’ quello di curare l’incontinenza urinaria da sforzo fornendo un supporto all’uretra, il cui difetto anatomico di sostegno al cambio delle pressioni addominali (per ex.: corsa, starnuto, colpo di tosse, sollevamento pesi) determina perdite di urina tra una minzione e l’altra , a volte tali da dovere ricorrere a molti pannolini ogni giorno.

Il primo gruppo di interventi e’ rappresentato dagli sling pubovaginali che poiche’ vengono posizionati per via vaginale vengono considerati mininvasivi, mentre il secondo e’ dato dallo intervento chirurgico a cielo aperto classico retropubico di colposospensione secondo Burch . Quando alla incontinenza e’ associato il prolasso della vescica puo’ essere necessario dover correggere contemporaneamente al sintomo –l’incontinenza- anche la causa ovvero il prolasso. In questo caso la indicazione chirurgica mininvasiva e’ rappresentata dalla plastica per via vaginale della parete vaginale anteriore (colporraffia anteriore).

Sling pubovaginali

Il posizionamento di sling pubovaginali ha lo scopo di fornire un supporto all’uretra prossimale. Questa indicazione viene riservata particolarmente nel caso di incontinenze urinarie da sforzo legate al deficit sfinterico condizionanti perdite urinarie durante attività di sforzo come il tossire, lo starnutire o durante l’attività fisica.Ci sono diversi tipi di sling descritti in letteratura.

La scelta del tipo di sling dipende dalla esperienza del chirurgo e viene posizionato al di dietro del collo vescicale venendo ancorato superiormente alla parete addominale o all’osso pubico, oppure lateralmente alle strutture aponeurotiche della pelvi femminile.La via di accesso e’ mininvasiva e prevede una incisione della parete anteriore vaginale.

Gli sling funzionano come supporto posteriore uretrovescicale:quando l’attività fisica o i colpi di tosse inducono la vescica e l’uretra ad abbassarsi, queste incontrano lo sling solidarizzato alle strutture osteomuscolari, col risultato di schiacciamento dell’uretra contro lo sling che non si muove, ottenendo con questa chiusura meccanica di impedire qualsiasi perdita di urina involontaria.Questa procedura viene eseguita in anestesia locoregionale e le pazienti rimangono ricoverate da uno a tre giorni postoperatori.L’efficacia di questi sling raggiunge il 85%-94% ed e’ considerata curativa.

Sling tension free

Esistono diversi sling con diverse tecniche di posizionamento e di fissazione. Il meno invasivo e’ quello indicato per la incontinenza urinaria da sforzo da ipermobilità uretrale, ovvero quando non sia presente anche un prolasso vescicale o un deficit sfinterico puro.E’ una tecnica minimamente invasiva con una efficacia di cura del 86% Le pazienti operabili con questa tecnica possono andare a casa in prima giornata post operatoria.L’intervento puo’ essere condotto in anestesia locale , locoregionale oppure in sedazione. Viene eseguita in 20-30 minuti operatori . Necessita di un drenaggio vescicale mediante catetere soltanto di 24 ore offrendo davvero un controllo completo dele complicanze intra e postoperatorie.Gli sling possono essere costituiti da diversi materiali quali fasciali muscolari umani o animali o sintetici. Gli sling sintetici oggi preferiti sono costituiti da prolene oppure da polipropilene parzialmente riassorbibile che risultano essere perfettamente biocompatibili ed accettati dall’organismo a tal punto da essere completamente inglobati dall’organismo senza alcun rischio di fibrosi piu’ tipica dei materiali utilizzati ai primordi di questa metodica. Tendendo dopo averli posizionati ,in modo opportuno e’ possibile stabilire durante l’intervento la giusta loro tensione sufficiente a curare l’incontinenza.

La via chirurgica mininvasiva di posizionamento di questi sling e’ costituita dall’approccio transotturatorio che garantisce, rispetto a quelli pubovaginali una identica efficacia con una maggiore sicurezza e rapidità di esecuzione. L’approccio transotturatorio -infatti -riduce il rischio di lesioni agli organi regionali dovuti al passaggio cieco degli aghi utilizzati dagli approcci pubovaginali, evitando incisioni addominali che possono risultare dolorose nel post operatorio. Inoltre permette il posizionamento dello sling in modo anatomico piu’ piatto di quello pubovaginale nel supportare l’uretra e la vescica minimizzando il rischio di ostruzione urinaria postoperatoria transitoria dovuta alla eccessiva tensione dello sling. Gli sling posizionati con questo approccio passano attraverso il forame otturatorio che e’ una membrana muscolare interamente situata al di fuori dell’addome.Il forame viene repertato agevolmente dopo la incisione vaginale e la preparazione minichirurgica dello spazio laterale alla uretra e alla vescica attraverso la palpazione digitale della suo porzione interna ed esterna che si trova all’altezza del grande labbro vicino alla attaccatura della coscia.

Il forame otturatorio viene attraversato sulla guida del dito dell’operatore che protegge fisicamente l’uretra e la vescica,da un ago speciale indifferentemente nei due sensi a seconda della abitudine del chirurgo con un tragitto sicuro e ben lontano dalle strutture vascolari e nervose otturatorie.

Una volta creata la via viene caricato sull’ago il margine laterale dello sling che verrà poi trascinato verso l’alto fino alla emergenza cutanea situata a livello della pelle del grande labbro in prossimità della radice della coscia.

Si esegue analoga procedura dall’altro lato.A questo punto vengono trascinati con movimenti simmetrici i margini laterali lo sling in modo che la porzione centrale corrisponda esattamente alla porzione centrale dell’ asse uretrovescicale .

Risulta cosi possibile chiedere alla paziente di tossire per controllare dal vivo il fenomeno della incontinenza urinaria da sforzo.

Mano a mano che la paziente tossisce il chirurgo tende progressivamente gli estremi laterali dello sling fino a quando non si evidenzierà piu’ alcuna perdita di urina durante i colpi di tosse della paziente.

Degenza post operatoria e ritorno alla quotidianità

Mentre la degenza operatoria dell’intervento chirurgico classico a cielo aperto prevede fino a 5 giorni di allettamento post operatorio con una degenza media di 7 giorni, e una convalescenza di circa due-tre mesi, nel caso degli interventi mininvasivi e’ possibile limitare la degenza ospedaliera

insieme alla convalescenza ,con il ripristino precoce delle attività lavorative e relazionali quotidiane.

Nel caso di intervento di semplice posizionamento dello sling, ovvero senza contemporanea correzione del prolasso vescicale e’ possibile limitare la degenza ospedaliera ad un giorno post operatorio, con il ritorno alle usuali attività fisiche dopo 15 giorni.

Quando il posizionamento dello sling per via transotturatorio o per via pubovaginale e’ associato alla plastica correttiva del prolasso vescicale la degenza viene contenuta a 3 giorni postoperatori con il ritorno alle attività dopo 30 giorni.

Poiche’ la efficacia nel tempo degli sling utilizzati al giorno d’oggi e’ sovrapponibile a quella dell’intervento chirurgico maggiore, tali presidi chirurgici sono preferiti in termini di minore invasività chirurgica ottimizzata sia da una ridotta degenza ospedaliera ,per il minimo rischio di complicanze postoperatorie, che dal precoce ritorno alle attività quotidiane garantendo alla paziente una cura valida, piu’ sicura e indolore rispetto all’intervento classico a cielo aperto.

NEOPLASIE TESTICOLO

A seconda del tipo di neoplasia e della sua estensione, sono possibili diverse strategie terapeutiche, tra cui vigile osservazione, chirurgia, chemioterapia, radioterapia.

Il paziente affetto da tumore del testicolo può avere problemi di fertilità.

CHIRURGIA

Se il tumore è diagnosticato in una fase precoce, l’intervento chirurgico di rimozione di un testicolo (orchiectomia radicale inguinale) può essere l’unico trattamento necessario, seguito da stretta osservazione. L’esame anatomopatologico per la determinazione del tipo istologico (seminoma, carcinoma embrionario, choriocarcinoma, tumore del sacco vitellino) del tumore riveste un’importanza cruciale per la definizione della terapia più adeguata.

L’asportazione di un testicolo desta spesso preoccupazione negli uomini. Oltre a produrre gli spermatozoi, il testicolo produce anche gli ormoni maschili: la funzione ormonale torna solitamente alla normalità dopo l’asportazione di un testicolo. Se necessario, il paziente può assumere ormoni allo scopo di ristabilire i livelli normali. L’asportazione di un testicolo non dovrebbe influire sulla funzione sessuale. In caso di preoccupazione per l’aspetto esteriore, gli urologi possono discutere con il paziente l’impianto di una protesi testicolare nello scroto.

In caso di diffusione del tumore oltre i testicoli, possono rendersi necessari un secondo intervento chirurgico, la chemioterapia o la radioterapia oppure una combinazione di queste terapie.

Qualora il cancro si sia diffuso ai linfonodi può essere necessario un intervento di dissezione dei linfonodi addominali (chirurgia retroperitoneale).

L’asportazione dei linfonodi non influisce sulla capacità del paziente di avere un’erezione o un orgasmo. Tuttavia questo intervento chirurgico può diminuire la fertilità in quanto interferisce con l’eiaculazione.

CHEMIOTERAPIA

Solitamente, il cancro del testicolo risponde molto bene alla chemioterapia. La necessità della chemioterapia dipende dal tipo, dallo stadio e dalle dimensioni del tumore. In seguito, può essere necessaria la chirurgia allo scopo di garantire la rimozione totale dell’eventuale residuo tumorale.

Alcuni farmaci antitumorali interferiscono con la produzione di spermatozoi: anche se molti uomini riacquistano la fertilità, talvolta l’effetto è permanente.

RADIOTERAPIA

La radioterapia è particolarmente efficace contro un tipo di cancro del testicolo detto seminoma. In genere, la radioterapia non influisce sulle capacità sessuali del paziente. Può tuttavia interferire con la produzione di spermatozoi: questo effetto è solitamente temporaneo e la maggioranza degli uomini riacquista la fertilità nell’arco di pochi mesi. Il paziente può comunque valutare l’ipotesi di ricorrere alla crioconservazione dello sperma prima di sottoporsi al trattamento.

IPERTROFIA PROSTATICA

Il processo di accrescimento della parte interna ghiandolare della prostata viene definito Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) ed ha come effetto la progressiva ostruzione della uretra con conseguente difficoltà al corretto svuotamento della vescica. La componente ghiandolare (interna) della prostata, superati i 40 anni, inizia lentamente ad aumentare di volume schiacciando dall’esterno l’uretra e rendendo quindi sempre più difficoltoso lo svuotamento della vescica.

 

L’ostruzione da IPB è direttamente proporzionale alle sue dimensioni?

No. Una enorme IPB (prostata aumentata per tre, quattro volte il suo volume di partenza) può essere meno ostruttiva di una piccola IPB. Esistono delle piccole prostate che, in seguito a fatti infettivi ed infiammatori cronici, si sono trasformate in anelli fibrosi privi di qualsiasi elasticità che determinano un notevole restringimento dell’uretra prostatica impedendo quindi lo svuotamento della vescica. Molto frequente è inoltre la cosiddetta sclerosi o scleroipertrofia del collo vescicale, che consiste in un serratissimo restringimento del punto di inserzione dell’uretra nella vescica, con la conseguente grave ostruzione pur in assenza di un significativo aumento di volume della prostata.

Per concludere l’ostruzione e quindi l’incompleto svuotamento vescicale può essere determinato da:

  • voluminosa IPB;
  • piccola IPB con compressione e deviazione dell’uretra;
  • sclerosi del collo vescicale.

 

Che tipo di danni provoca l’ostruzione da IPB ?

L’ostruzione determinata dalla IPB costringe la vescica, che è un muscolo chiamato detrusore, ad un lavoro sempre maggiore che col tempo porta ad un esaurimento della capacità contrattile della vescica. Ora, considerando che la minzione (emissione dell’urina) avviene per la contrazione della vescica con la simultanea apertura dello sfintere vescicale esterno posto immediatamente al di sotto del segmento uretrale circondato dalla prostata (uretra prostatica), è chiaro che la perdita della capacità contrattile della vescica unita all’ ostruzione dell’uretra prostatica determina lo svuotamento incompleto della vescica con l’atto minzionale e la comparsa del cosiddetto residuo post-minzionale (residuo PM).

 

A quale età si manifesta l’IPB?

Come dicevamo, la prostata inizia ad aumentare di volume intorno ai 40 anni, ma la vescica mantiene per diversi anni una buona capacità contrattile che gli consente di superare l’iniziale ostruzione uretrale causata dalla IPB, garantendo una minzione efficace (completo svuotamento della vescica). Intorno ai 55-60 anni, l’80% degli uomini inizia a manifestare una minzione inefficace con comparsa di un residuo post-minzionale più o meno importante che col tempo tende costantemente ad aumentare.

 

Che tipo di danni provoca lo svuotamento incompleto della vescica?

Lo svuotamento incompleto della vescica determina un ristagno di urine (residuo PM) che inevitabilmente provoca infezioni urinarie. Tanto maggiore è l’entità del residuo PM, tanto maggiori saranno le infezioni urinarie che ne deriveranno. Un abbondante residuo PM, unitamente alle conseguenti infezioni, è sicuramente un fattore di rischio per l’insorgenza di un cancro della vescica.

 

Il super-lavoro necessario a superare l’ostruzione causata dalla IPB può danneggiare la vescica?

Si. La vescica è un muscolo generoso con grande capacità di recupero, ma superato un certo limite di impegno iniziano a comparire dei danni che si traducono in una perdita della capacità contrattile (atonia vescicale) che può divenire irreversibile, compromettendo in maniera più o meno grave le possibilità di recupero dopo l’intervento chirurgico. Il superlavoro effettuato dalla vescica si traduce nella ipertrofia del detrusore (muscolo vescicale) La perdita della capacità contrattile della vescica è determinata dalla ipertrofia delle fibre muscolari di cui è formato il detrusore, che si accompagna all’aumento degli spazi tra le stesse. Tali spazi vengono successivamente riempiti da fibre collagene che alterano i normali rapporti tra le fibrocellule muscolari compromettendo i canali che consentono la trasmissione dello stimolo nervoso da una fibrocellula muscolare all’altra. Possono quindi insorgere delle contrazioni non inibite che determinano una “iperattività non coordinata del detrusore” che non consente un valido svuotamento della vescica.

 

 

Quali sono i primi sintomi della IPB?

La sintomatologia della IPB è di tipo irritativo ed ostruttivo. Sintomi irritativi sono l’aumento della frequenza minzionale (pollachiuria), la necessità di interrompere il sonno per urinare (nicturia), l’urgenza con cui si manifesta lo stimolo, i bruciori minzionali o comunque la minzione fastidiosa. Il sintomo ostruttivo più importante è rappresentato dalla progressiva riduzione della portata ed irregolarità del getto minzionale (mitto stentato).

 

È possibile curare con farmaci l’IPB?

I farmaci attualmente in commercio non possono “guarire” l’IPB ma possono ritardarne la crescita e ridurne i disturbi. La terapia medica lascia comunque il posto a trattamento chirurgico non appena iniziano a comparire un residuo post-minzionale significativo, delle ripetute infezioni urinarie, una sintomatologia menzionale che incide negativamente sulla qualità della vita. Questi segnali sono l’avvertimento di un danno che può divenire irreversibile.

 

Quali sono i farmaci usati nella terapia medica della IPB?

I farmaci di uso comune nella terapia della IPB sono essenzialmente riducibili a tre gruppi:

  • Fitofarmaci: sono di estrazione vegetale, hanno effetti modesti, agiscono solo nelle prime fasi della IPB, non hanno praticamente alcun tipo di effetto collaterale.
  • Alfa-litici: sono molto efficaci, soprattutto nelle IPB di modeste dimensioni, riducono sensibilmente la frequenza e l’urgenza minzionale. Sono leggermente ipotensivi. Oggi vengono considerati come il farmaco di prima scelta nella forma giovanile di IPB.
  • Finasteride: è l’unico farmaco ad avere un certo effetto di riduzione del volume prostatico. Agisce nelle IPB voluminose e congeste. Riduce la sintesi del PSA (proteina prodotta dalla prostata che tende ad aumentare in caso di tumore) e questo è considerato un effetto negativo.

 

Quando è necessario intervenire chirurgicamente per evitare che i danni da IPB diventino irreversibili?

È bene intervenire quando la sintomatologia non è più controllabile con i farmaci di uso comune o comunque quando compare un abbondante residuo post-minzionale con frequenti episodi urosettici e la vescica assume le caratteristiche (ecografiche e/o endoscopiche) della vescica “da sforzo”. La loro presenza infatti indica l’inizio di un danno irreversibile all’apparato urinario.

 

Quale tecnica chirurgica scegliere per la IPB la chirurgia tradizionale o l’endoscopia?

È importante comprendere che la chirurgia nella IPB ha il compito di rimuovere solo l’adenoma, ovvero la parte ghiandolare aumentata di volume, che circonda e comprime l’uretra, lasciando al suo posto la capsula.

 

La capsula, una volta rimosso l’adenoma, diventa l’elemento di unione tra la vescica e l’uretra, una sorta di coppa che non ostacola il passaggio delle urine verso l’esterno. Si parla quindi di “adenomectomia” (asportazione dell’adenoma) che può essere fatta chirurgicamente (adenomectomia prostatica transvescicale = ATV) o endoscopicamente (Resezione Transuretrale della Prostata = TURP ).

La scelta di una tecnica piuttosto che un’altra viene fatta in base alle dimensioni della IPB, alle condizioni generali ed alle caratteristiche fisiche del paziente.

 

 

 

 

Quali sono i vantaggi della chirurgia tradizionale “ATV” nella IPB?

La ATV trova una sua precisa indicazione nelle prostate di grosso volume (oltre 70-80 gr) di soggetti giovani con buona spettanza di vita. L’intervento si effettua in anestesia attraverso una piccola incisione tra ombelico e pube, richiede un allettamento con catetere di circa 5-6 dì ed una convalescenza di 2 settimane.

 

Quali sono i vantaggi della chirurgia endoscopica “TURP” nella IPB?

La TURP è una tecnica collaudata che viene effettuata con regolarità dagli anni ’60. Trova indicazione assoluta nelle IPB al di sotto dei 70 gr. Si effettua introducendo attraverso l’uretra, in anestesia, uno strumento, chiamato resettore, che, sotto visione diretta, consente la rimozione dell’adenoma a piccole fettine iniziando dalla parte a contatto con l’uretra e proseguendo verso la capsula (porzione periferica). I vantaggi sono evidenti: assenza di incisione chirurgica, allettamento con catetere di 24-48 ore, convalescenza di pochi giorni, minimo sanguinamento. Oggi circa il 90% degli interventi di “adenomectomia prostatica” vengono effettuati endoscopicamente (TURP) rendendo questa tecnica l’intervento di elezione nel trattamento chirurgico della IPB.

 

Esistono alternative alla TURP ed alla ATV nel trattamento della IPB?

Negli ultimi anni, nel tentativo di rendere sempre meno traumatica la risoluzione della IPB, si sono sperimentate tecniche alternative che comunque, allo stato attuale, rappresentano globalmente meno dell’ 1% della totalità degli interventi eseguiti mediante TURP e ATV.

Tali tecniche sono quindi da considerare sperimentali e prive di tutte quelle garanzie fornite da interventi che vengono effettuati da decenni con un continuo perfezionamento sia della tecnica che dello strumentario, nella misura di centinaia di migliaia di casi/anno. Le tecniche alternative più importanti sono:

  • Laser-prostatectomia
  • Coagulazione laser per via interstiziale
  • Ipertermia
  • Termoterapia transuretrale
  • Elettrovaporizzazione della prostata
  • Dilatazione transuretrale della prostata con palloncino

Tutte queste tecniche, all’infuori della prima, non consento l’esame istologico del tessuto prostatico asportato, cosa che, al contrario, viene fatta di routine nelle tradizionali tecniche TURP e ATV. L’esecuzione di un accurato esame istologico su frammenti di prostata classificata come benigna ed avviata all’intervento di TURP o ATV, consentono oggi di scoprire un 5% circa di casi di “carcinoma prostatico incidentale”. Cioè di un cancro iniziale, di dimensioni talmente piccole, da non essere evidenziato con i normali metodi di studio della prostata. Scoprirlo occasionalmente (incidentalmente) vuol dire prendere coscienza del problema ed attivare una serie di controlli standardizzati che consente di prevenire e quindi curare, eventuali riprese di malattia. Tale opportunità non è consentita dalle tecniche alternative.

 

Quali sono le conseguenze dell’intervento di TURP o di ATV?

Premesso che l’intervento viene eseguito quando esistono chiare condizioni di danno all’apparato urinario, l’unica conseguenza della adenomectomia prostatica, sia che venga eseguita la TURP che la ATV, è rappresentata dalla perdita dell’eiaculazione. L’asportazione della ghiandola prostatica, che produce buona parte del liquido seminale e la perdita dello sfintere esterno, con entrambi gli interventi, determinano un’importante diminuzione della quantità dell’eiaculato che non riesce più a raggiungere l’esterno ritornando in vescica (eiaculazione retrograda). La capacità erettile e la qualità dell’orgasmo restano invariate.

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