ORTOPEDIA

Reparto di Ortopedia della Clinica Leonardo, patologie del sistema Muscolo-Scheletrico

Il reparto di Ortopedia della Clinica Leonardo si occupa di tutte le patologie del sistema muscolo-scheletrico.

Gli specialisti  rispondono in modo efficace e puntuale alle tante problematiche delle nostre articolazioni.

Presso tale reparto operano diverse equipes; unitamente a tali chirurghi ortopedici la Clinica si avvale di personale tecnico, infermieristico e fisioterapico altamente specializzato. Tutti i pazienti eseguono riabilitazione post-operatoria in base ai protocolli ed alle indicazioni dei differenti chirurghi.

UNITà OPERATIVE

CHIRURGIA DEL GINOCCHIO

Responsabile Prof. Alessandro Pisaneschi

 L’Unità operativa della Chirurgia del Ginocchio si dedica alla diagnosi ed alla cura delle patologie post traumatiche e/o degenerative del ginocchio.

Vengono effettuati interventi di chirurgia articolare mini invasiva, sia essa “a cielo chiuso” cioè artroscopica (eseguita con l’aiuto della microtelecamera), sia essa “a cielo aperto” o protesica.

Vengono inoltre eseguite sia protesi totali mininvasive sia protesi monocompartimentali mediali, laterali o femoro-rotulee, isolate o combinate, che in casi ben selezionati di patologia bilaterale eseguiamo contemporaneamente. Nei casi di complicanze infettive o meccaniche effettuiamo revisioni di protesi fino ai casi più complessi.

 

Fast Track Surgery nella chirurgia del ginocchio

Fast Track Surgery è la chirurgia definita “dal percorso breve”, che produce migliori risultati e un più veloce recupero fisico e psicologico.

Il percorso Fast Track nella chirurgia protesica del ginocchio permette la ripresa della funzionalità degli arti in tempi rapidi. La particolare gestione del paziente prima, durante e dopo l’intervento, riduce fortemente l’impatto clinico-chirurgico e il dolore post-operatorio e agevola la mobilizzazione immediata post-chirurgica.

Un team di specialisti – ortopedici, anestesisti, fisiatri, fisioterapisti, infermieri – è coinvolto nel percorso Fast Track, un’opzione di trattamento aggiuntiva al percorso tradizionale della chirurgia protesica del ginocchio.

 

Chirurgia maggiore del ginocchio

  • Protesi totali di ginocchio
  • Protesi monocompartimentali di ginocchio
  • Interventi di revisione di precedente chirurgia protesica e non protesica
  • Osteotomie valgizzanti di tibia per ginocchio varo artrosico
  • Riallineamenti dell’apparato estensore per lussazioni recidivanti di rotula
  • Interventi di tenorrafia per lesione dei tendini rotuleo e quadricipitale

 

Chirurgia legamentosa del ginocchio

  • Ricostruzione  artroscopica del legamento crociato anteriore
  • Rinforzo artroscopico del legamento crociato anteriore per lesioni parziali
  • Trattamento delle lesioni del legamento collaterale mediale e laterale

 

Chirurgia totalmente artroscopica del ginocchio

  • Interventi per patologia meniscale (meniscectomia ecc.)
  • Interventi per lesioni cartilaginee
  • Interventi per lussazione di rotula e patologia dell’apparato estensore
  • Asportazione di pliche sinoviali patologiche
  • Interventi di sinovialectomia
  • Interventi per asportazione di corpi mobili endoarticolari
CHIRURGIA DELL'ANCA

Responsabile Prof. Alessandro Pisaneschi

L’Unità operativa della Chirurgia dell’Anca si dedica alla diagnosi ed alla cura delle patologie post traumatiche e/o degenerative dell’anca.

 

Fast Track Surgery nella chirurgia dell’anca

Fast Track Surgery è la chirurgia definita “dal percorso breve”, che produce migliori risultati e un più veloce recupero fisico e psicologico.

Il percorso Fast Track nella chirurgia protesica dell’anca permette la ripresa della funzionalità degli arti in tempi rapidi. La particolare gestione del paziente prima, durante e dopo l’intervento, riduce fortemente l’impatto clinico-chirurgico e il dolore post-operatorio e agevola la mobilizzazione immediata post-chirurgica.

Un team di specialisti – ortopedici, anestesisti, fisiatri, fisioterapisti, infermieri – è coinvolto nel percorso Fast Track, un’opzione di trattamento aggiuntiva al percorso tradizionale della chirurgia protesica dell’anca.

  • Chirurgia maggiore dell’anca
  • Protesi totali d’anca
  • Endoprotesi e protesi biarticolari d’anca
  • Interventi di revisione di precedente chirurgia protesica e non protesica

CHIRURGIA DELLA SPALLA

Responsabile Dott. Renzo Angeloni

L’Unità Operativa di Ortopedia della spalla si dedica al trattamento chirurgico delle patologia della spalla, ove è particolarmente avanzata nelle tecniche mini-invasive artroscopiche (lussazioni abituali, lesioni della cuffia dei rotatori e altre affezioni).

Quando necessario si ricorre anche alla chirurgia a cielo aperto, come per esempio nell’impianto di protesi nei casi di fratture o gravi artrosi.

 

Trattamenti

  • LESIONE E RIPARAZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
  • LUSSAZIONE O INSTABILITÀ DELLA SPALLA
  • PROTESI DI SPALLA E ATROPROTESI

 

Lesione e riparazione della cuffia dei rotatori

Cos’è la cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è un insieme di tendini che servono a stabilizzare dinamicamente la spalla durante i movimenti. Al contrario dei legamenti che sono statici, i tendini della cuffia dei rotatori si contraggono in maniera sincronizzata per garantire stabilità e forza della spalla. I tendini della cuffia dei rotatori sono quattro: il tendine sovraspinato, il tendine sottoscapolare, il tendine sottospinato e il tendine piccolo rotondo. Alcuni autori considerano anche un quinto tendine, il capo lungo del bicipite. Ognuno di questi tendini può essere soggetto a rottura provocando problemi nella funzione della spalla specialmente elevando il braccio sopra il livello del volto oppure portandolo dietro alla schiena.

 

Le cause di rottura dei tendini della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori si può rompere per un trauma (una caduta, una distorsione oppure una lussazione di spalla) oppure per un consumo graduale.

Nelle lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori ci si ricorda bene del trauma e si sente una specie di rumore di strappo quando il tendine si rompe. Spesso si tratta del tendine sovraspinato che è quello maggiormente sollecitato, ma anche il sottoscapolare può essere implicato specialmente nei traumi ad alta energia. Dopo una lussazione di spalla che avviene in persone che hanno superato i 40 anni va sempre sospettata una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori.

La maggior parte delle lesioni però sono traumatiche, avvengono negli anni per il consumo dei tendini. Ancora una volta il tendine sopraspinato è il primo a rompersi, ma nei casi evoluti anche sottospinato e il sottoscapolare possono essere coinvolti.

Il capo lungo bicipitale merita una trattazione a parte in quanto spesso è causa di dolore per una instabilità o una degenerazione.

 

 

I sintomi di una rottura della cuffia dei rotatori

 

I prinicipali sintomi du una lesione della cuffia dei rotatori sono il dolore e la perdita di forza. Questi sintomi sono tanto più evidenti quando le lesioni sono traumatiche, in quanto ci si trova da un giorno all’altro senza una struttura che prima funzionava. Nelle lesioni degenerative invece il consumo e la rottura dei tendini avviene gradualmente dando spesso il tempo alla spalla di trovare una forma di compenso. Generalmente ci si accorge di una lesione non traumatica molto più tardi rispetto ad una lesione traumatica.

Una lesione della cuffia dei rotatori può dare dunque segno di se provocando dolore quando si alza il braccio e rendendo difficile sollevare pesi sopra il livello del volto. A volte può diventare difficile anche l’esecuzione di lavori ripetuti con il braccio sollevato anche in assenza di peso. Attività comuni come pettinarsi, lavarsi o allacciarsi il reggiseno possono causare problemi.

Alcune attività poi sono più colpite a seconda del tendine coinvolto. Sollevare il braccio è difficile in caso di una lesione del tendine sovraspinato, mettere la marcia in auto o portare la mano alla bocca senza sollevare il gomito sono attività colpite da lesioni del sottospinato o del piccolo rotondo. Portare la mano dietro la schiena diventa difficile nelle lesioni del sottoscapolare.

 

Trattamento della lesione della cuffia dei rotatori

L’approccio terapeutico ad una lesione della cuffia dei rotatori consiste in prima analisi nella riparazione del tendine lesionato. Con interventi mini-invasivi in artroscopia è possibile riparare i tendini lesionati riattaccandoli da dove si sono rotti. L’importante nella riparazione delle lesioni è la tempestività dell’intervento. Tanto prima si ripara tanto meglio si riesce ad eseguire l’intervento.

A volte purtroppo la riparazione del tendine diventa impossibile, specialmente se il sovraspinato si retrae come un elastico. Una volta rotto il tendine tende infatti ad allontanarsi inesorabilmente nel tempo. Esiste una classificazione sulla riparabilità dei tendini che si basa proprio sul grado di retrazione. Inoltre ogni tendine ha un muscolo alle sue spalle, che è un vero e proprio motore. Quando il tendine è staccato il muscolo non lavora più. Quando un muscolo non lavora si atrofizza e le fibre muscolari sono sostituite da grasso. Un muscolo sovraspinato sostituito da grasso diventa irreparabile.

 

La riparazione della cuffia dei rotatori in artroscopia

Il tendine sovraspinato, il sottospinato, il sottoscapolare e il piccolo rotondo possono tutti essere riparati in artroscopia. L’artroscopia è un intervento mini-invasivo che permette attraverso piccoli fori di riattaccare il tendine rotto. Si tratta di eseguire una pulizia dell’osso da cui il tendine si è staccato e i reinserirlo mediante piccoli punti di fissazione detti ancore. Esistono diverse ancore di diversi materiali che possono essere scelte a seconda dell’individuo. Il principio resta comunque lo stesso: attraverso gli strumenti il filo viene passato attraverso al tendine per assicurarlo all’osso e permetterne la guarigione.

 

La tenotomia o tenodesi del capo lungo del bicipite

Il capo lungo del bicipite è un tendine del braccio che origina all’interno della spalla. Per un trauma  o per degenerazione può diventare instabile, consumarsi e provocare dolore. Durante l’artroscopia di spalla questo tendine può essere tagliato e ri-fissato al di fuori della spalla per eliminare il dolore.

 

L’acromionplastica durante l’intervento di riparazione della cuffia.

Spesso l’acromionplastica viene eseguito durante l’intervento in artroscopia per riparare la cuffia dei rotatori. Si tratta di una limatura dell’osso della scapola che si esegue per diversi motivi. Il primo motivo è se l’acromion risulta agli esami preoperatori aggressivo. In tal caso potrebbe costituire una fonte di attrito per i tendini riparati. Il secondo motivo è legato al fatto che il sanguinamento che ne deriva potrebbe favorire la guarigione portando vicino al tendine fattori di crescita per la guarigione.

 

Cosa fare di fronte ad una lesione irreparabile

Quando uno o più tendini della cuffia dei rotatori diventano non più riparabili, la scelta di cosa fare diventa un po’ più complessa.

Dipende dall’età, dalle richiesta funzionali del paziente, da cosa piace fare e da quanti problemi causa la lesione della cuffia dei rotatori nella vita di ogni giorno.

Una prima soluzione è il trattamento conservativo: l’uso di infiltrazioni articolari e la fisioterapia pur non guarendo il problema aiutano a ridimensionarlo. La combinazione di infiltrazioni ecoguidate, terapie mediche e ginnastica possono ridurre molto i sintomi di una lesione del sovraspinato.

Quando nonostante il trattamento conservativo non si raggiunge un risultato apprezzabile, esistono altre procedure di salvataggio per migliorare la propria condizione.

 

Il ruolo dei transfer muscolo tendinei in caso di lesioni irreparabili di cuffia

I transfer muscolo tendinei sono la scelta ideale per pazienti con meno di 65 anni che abbiano una lesione irreparabile di più tendini con perdita di forza e dolore. In tal caso specialmente in assenza di artrosi si può portare dal dorso un tendine a sostituire la funzione di quello mancante. La procedura ha comunque una bassa invasività specialmente con alcune nuove tecniche ideate negli Stati Uniti per trasferire il trapezio.

In associazione al transfer oppure alternativamente a questo nel caso di pazienti più anziani che non vogliano affrontare un percorso riabilitativo esiste anche la possibilità di gonfiare un palloncino riassorbibile all’interno della spalla a puro scopo antalgico.

 

La protesi inversa di spalla

Come ultima risorsa in pazienti oltre 65 anni che oltre alla lesione irreparabile dei tendini abbiano anche sviluppato negli anni un’artrosi importante, si può decidere di impiantare una protesi detta inversa che possa far funzionare la spalla senza la necessità della cuffia dei rotatori.

 

Lussazione o instabilità della spalla

 

L’articolazione della spalla

La spalla è l’articolazione che permette la più ampia mobilità di tutto il nostro apparato locomotore. Basta pensare in quanti piani dello spazio è possibile muovere un braccio per afferrare un oggetto. Per consentire questa libertà, la spalla è dotata di una struttura ossea poco vincolante e allo stesso tempo di una serie di “vincoli e tiranti” elastici che la mantengano al suo posto. Queste strutture sono costituite dal labbro glenoideo e dai legamenti che rinforzano la capsula articolare. Labbro glenoideo e legamenti devono allo stesso tempo consentire ampia mobilità e impedire che la spalla “esca fuori” del tutto o parzialmente. Quando l’efficacia di questi “vincoli e tiranti” è scarsa o viene persa si parla di instabilità di spalla.

 

Le instabilità di spalla sono diverse

Non esiste un solo tipo di instabilità di spalla, ma un intero spettro di sfumature sono possibili. La forma più eclatante di instabilità di spalla è costituita dalla lussazione. La lussazione di spalla è una vera e propria fuoriuscita della testa omerale generalmente davanti alla scapola. Si tratta generalmente di un primo episodio traumatico (distorsione, caduta, trauma sportivo o incidente stradale) in seguito al quale ne succedono altri, generalmente a più basso trauma del primo.

 

Lussazione di spalla: quando operarsi?

La chirurgia si basa su un principio di base: ogni volta che la spalla esce dalla sua sede causa un danno. I legamenti, i tendini, la cartilagine e l’osso vengono irrimediabilmente danneggiati ad ogni episodio di lussazione di spalla. E’ fondamentale dunque che una volta successo un episodio di lussazione, si faccia tutto il possibile per evitarne altri. Questo non coincide sempre con un intervento: una spalla che subisce una prima lussazione in età matura per esempio ha una grande probabilità se ben curata e riabilitata di non lussarsi più. Quando allora decidere se operarsi? Esistono diversi criteri che statisticamente aiutano nella scelta.

 

L’età e sesso del soggetto influenzano il rischio di recidiva di lussazione

Questo è il primo dato da considerare. Un soggetto maschio di 15 anni ha l’81% di possibilità di recidiva di lussazione della spalla mentre un donna di 30 anni ha solo il 19% di possibilità. La differenza è enorme. Questo è il primo fattore che spinge a operare la gran parte degli adolescenti anche dopo un solo episodio di lussazione traumatica di spalla, perchè è quasi matematico che senza operarsi possano andare incontro a nuovi episodi.

 

La presenza di danni ossei influenza il rischio di un’instabilità cronica di spalla.

La fuoriuscita della spalla quando avviene con traumi importanti può causare delle fratture ossee da compressione. La più frequente è un affossamento della testa omerale detto frattura di Hill Sachs. Sul versante scapolare possono invece avvenire dei distacchi ossei di glena. Entrambe le fratture sono responsabili della riduzione di stabilità che può favorire successive fuoriuscite della spalla.

 

Il tipo di attività influenza il rischio di nuove lussazioni della spalla

Gli sport di contatto (calcio, rugby) o quelli ad alta sollecitazione della spalla (pallavolo, basket) influenzano il numero di recidive. Tanto più la spalla viene sollecitata, tanto più è facile che si manifestino nuove lussazioni.

 

Il numero di lussazioni è un criterio per capire se la spalla ha possibilità di lussarsi di nuovo

Come ultimo fattore è chiaro che ogni nuova volta che la spalla esce nuovi danni si sovrappongono a vecchi danni e l’omero si fa una strada facile per nuove lussazioni.

 

I trattamenti possibili in caso di lussazioni di spalla

Di fronte ad una spalla soggetta ad instabilità e lussazioni ricorrenti, il trattamento varia a seconda del rischio di recidiva. Spalle a basso rischio possono avere un trattamento riabilitativo che consiste in una rieducazione motoria detta propriocettiva, per recuperare un giusto coordinamento nei movimenti che vanno dalla colonna vertebrale, alla scapola, alla spalla. Inoltre vengono affiancati trattamenti di rinforzo muscolare mirato per fare in modo che gli stabilizzatori dinamici, i muscoli della cuffia dei rotatori, possano compensare il difetto dei legamenti. E’ un po’ come pensare in montagna di usare in discesa il motore scalando le marce invece dei freni. Fino ad un certo punto prevedendo bene le traiettorie si può trovare un compenso, ma se la guida si fa più complessa ed imprevedibile rimane un rischio di uscire di strada.

Per le spalle invece ad elevato rischio di recidiva la soluzione diventa un intervento chirurgico. L’intervento proposto può essere differente a seconda dei casi. In sostanza esiste un trattamento in artroscopia che ha come obiettivo la riparazione legamentosa con delle suture del danno, oppure un trattamento tradizionale con un’incisione (a cielo aperto) che oltre a riparare i legamenti può compensare difetti anatomici di osso o di legamenti più importanti e viene riservato dunque al trattamento dei danni più gravi. Negli approfondimenti potete trovare maggiori indicazioni al riguardo.

In ogni caso si tratta di interventi che prevedono un ricovero breve di massimo una notte e di un tempo di recupero variabile a seconda del tipo di chirurgia fino ad un massimo di 6 mesi per il ritorno alle attività sportive.

 

Sito conforme alle Linee Guida Ordine dei Medici di Milano per informazione medica su Internet

 

 

Protesi di spalla e atroprotesi

 

La protesi di spalla è la soluzione per chi soffre di artrosi di spalla.

L’artrosi è la perdita del normale rivestimento liscio delle articolazioni che si chiama cartilagine. La cartilagine è un tessuto regolare e ammortizzante che riveste l’osso in modo da consentire il movimento tra le articolazioni. Al contrario del tessuto osseo, la cartilagine non è né innervata né vascolarizzata. Proprio questo determina il fatto che il movimento avviene senza dolore. Quando per qualsiasi causa la cartilagine viene persa si parla di artrosi. Dato che l’osso sotto alla cartilagine rimane scoperto ed è innervato, il sintomo principale dell’artrosi è il dolore.

 

I sintomi dell’artrosi di spalla

Il sintomo principale dell’artrosi di spalla è il dolore. Inizialmente il dolore di spalla legato all’artrosi è associato solo alle attività più pesanti e normalmente attribuito all’età o alla cosiddetta “periartrite”. Si tratta in principio di un problema lieve associato specialmente alle attività eseguite sopra al livello del volto e che scompare con il riposo.

Successivamente alla comparsa del dolore può comparire la rigidità. La rigidità è la perdita dell’elasticità nel movimento e può essere il risultato di diversi fattori. Il primo fattore è legato al dolore. Più sento dolore meno mi muovo, meno mi muovo più mi irrigidisco. Il secondo fattore è legato al formarsi di protuberanze nell’osso chiamate tecnicamente osteofiti. Si tratta di veri e propri ostacoli meccanici che non permettono più di raggiungere i gradi estremi del movimento nel lavarsi o vestirsi.

Con l’aggravamento della patologia di artrosi può comparire inoltre un gonfiore dell’articolazione legato al versamento articolare. L’usura cartilaginea infatti produce detriti che devono essere digeriti dal nostro sistema immunitario e provocano l’irritazione della membrana sinoviale che riveste tutte le nostre articolazioni.  Tutto questo produce infiammazione e fa comparire dolore anche a riposo specialmente notturno che può anche provocare il risveglio.

 

Tipologie di Artrosi di spalla

L’artrosi di spalla può essere ricondotta a due differenti tipologie: l’artrosi concentrica e l’artrosi eccentrica. Per capire questa differenza bisogna fare un passo indietro analizzando come funziona una spalla.

 

L’articolazione della spalla

La spalla è costituita da due ossa: l’omero che come forma è assimilabile ad una sfera, e la glena (parte della scapola) assimilabile invece ad una superficie piana. La scarsa congruenza tra queste due superfici determina una libertà di movimento estremamente ampia ed una instabilità intrinseca dal punto di vista osseo. In parole povere una sfera su un piano deve essere fermata da qualche vincolo per non rotolare via. I vincoli che determinano la stabilità della spalla sono di due tipi: gli stabilizzatori statici (la capsula articolare e i legamenti) e gli stabilizzatori dinamici (i tendini della cuffia dei rotatori). Lo scopo di queste strutture è quello di mantenere stabile la testa omerale al centro della glena quando il muscolo deltoide, principale esecutore del movimento, si attiva per sollevare la spalla.

Tornando all’artrosi di spalla, quando il consumo avviene per la rottura degli stabilizzatori si parla di artrosi eccentrica, nelle altre cause si parla di artrosi concentrica. La differenza tra le due tipologie di artrosi è importante perché è diverso il tipo di trattamento per la risoluzione del problema.

 

La terapia dell’artrosi di spalla

A seconda della gravità del consumo della cartilagine sono possibili differenti approcci terapeutici per l’artrosi di spalla.

Inizialmente il trattamento per un problema di artrosi di spalla è quello conservativo. Tale trattamento si basa sulla modifica di alcuni comportamenti quotidiani (specialmente le attività domestiche, lavorative o ricreative che richiedono l’uso prolungato della spalla al di sopra del livello del volto) e sul recupero della funzione corretta mediante una rieducazione che coinvolge schiena, cervicale, scapole e spalle.

Un aiuto all’artrosi di spalla inoltre può venire dalle infiltrazioni di acido jaluronico dentro l’articolazione. Lo scopo della terapia infiltrativa per l’artrosi di spalla è molteplice:

  • Lubrificare l’articolazione con effetto cuscinetto;
  • Nutrire la cartilagine residua;
  • Rallentare l’infiammazione.

 

 

Per aumentare l’accuratezza delle infiltrazioni esiste la possibilità di guidare l’infiltrazione con l’ecografia.

 

Se l’approccio conservativo all’artrosi di spalla non fosse sufficiente, esistono soluzioni chirurgiche in grado di sostituire l’articolazione troppo usurata. La sostituzione dell’articolazione prende il nome di protesi di spalla.

 

La protesi anatomica di spalla

Se l’artrosi di spalla è concentrica significa che gli stabilizzatori della spalla ancora funzionano. In questo caso il migliore risultato in termini di controllo del dolore e recupero della funzione si ottiene con l’impianto di una protesi anatomica.

Come dice la parola stessa, la protesi anatomica è stata disegnata da ingegneri e ortopedici in modo da riprodurre più fedelmente possibile l’anatomia normale della spalla (una sfera su una superficie piana o leggermente concava).

 

La protesi anatomica tradizionale

I primi impianti che ancora sono piuttosto diffusi prevedevano la preparazione dell’omero rimuovendo la testa omerale usurata e sostituendola con una tecnica simile a quella della protesi d’anca. Tale tecnica prevede lo svuotamento della diafisi dell’omero che è fatta come un tubo, per ottenere la fissazione dello stelo protesico, una specie di lungo gambo che entra all’interno dell’osso.

In realtà la spalla si muove con dei carichi molto diversi da quelli esercitati sull’anca nel cammino. Si è pertanto riconsiderata la necessità di invadere la diafisi omerale con lunghi steli riducendone di molto le dimensioni negli anni.

 

La protesi anatomica senza stelo

Lo sviluppo e il perfezionamento della tecnica ha infine portato ad avere impianti moderni minimamente invasivi con la possibilità di mantenere il più possibile dell’osso del paziente intatto. Sono nate così le protesi senza stelo (in inglese stemless) che non invadono la diafisi dell’osso omerale, fissandosi esclusivamente alla metafisi.

In caso di necessità di revisione della protesi, l’impianto può essere rimosso senza fatica consentendo un nuovo impianto con minore difficoltà di una protesi tradizionale. I dati relativi all’integrazione dicono che se l’osso non è malato (non ha grave osteoporosi) la protesi senza stelo è in grado di integrarsi perfettamente.

Se questo impianto è possibile, la scelta di una protesi mini-invasiva stemless (senza stelo) è un grande vantaggio per il paziente. Oltre a sostituire la parte omerale, si può ridurre il dolore e migliorare molto funzione e durata della protesi di spalla se si protesizza anche la superficie della glena (scapola).

La sostituzione della glena con una protesi deve essere eseguita tutte le volte che la qualità e la tipologia dell’osso della scapola lo consente. Purtroppo ancora oggi questo è il punto debole dell’impianto, maggiormente soggetto ad usura e mobilizzazioni nel tempo. Uno sforzo della comunità scientifica è quello teso a capire in quali casi e perché avvengano le mobilizzazioni in modo da modificare la tecnica e il tipo di impianto per ottenere sopravvivenze più lunghe.

 

Non esiste ad oggi un impianto che abbia dimostrato di essere migliore di altri e ogni chirurgo sposa la scelta che nelle sue mani gli ha dato i risultati migliori.

 

 

Le vie di accesso mini-invasive nell’intervento di protesi di spalla

Un’altra spinta verso la minore invasività è l’esecuzione di vie d’accesso a minore invasività che migliorino la guarigione e quindi il recupero rapido dopo una protesi di spalla. Diversi tentativi sono stati percorsi per migliorare l’approccio chirurgico.

Uno di questi consiste nell’impianto della protesi senza distaccare alcun tendine sfruttando il passaggio nello spazio naturale esistente tra sottoscapolare e sovraspinato che si chiama intervallo dei rotatori. Purtroppo questo approccio consente la sola sostituzione della componente omerale e può essere eseguito solo per questo tipo di impianto detto endoprotesi di spalla. Come già spiegato la tendenza per ottenere un risultato migliore in termini di dolore e funzione consiste nel sostituire dove possibile anche la superficie glenoidea, cosa non possibile attraverso questo approccio molto conservativo.

La tecnica tradizionale prevede invece il distacco del tendine anteriore della spalla detto sottoscapolare. In questo ambito la ricerca ha spinto a cercare delle tecniche di tenotomia (cioè distacco) del sottoscapolare che siano il più possibile vantaggiose per la guarigione dei tessuti.

 

La tenotomia a V del sottoscapolare

Il miglior compromesso è costituito dalla tecnica di tenotomia a V del sottoscapolare descritta in un lavoro scientifico dal dott. Laurent Lafosse (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877051716302337), che consente una riparazione stabile ed efficace del tendine in modo da favorirne la guarigione rapida con un recupero incredibilmente veloce rispetto alle altre tecniche.

In tale lavoro è stata dimostrata la sovrapponibilità di questa tecnica con quella che può essere eseguita attraverso l’intervallo dei rotatori in termini di recupero e risultati a distanza.

 

La protesi inversa di spalla

Protesi artrosi spallaQuando gli stabilizzatori della spalla non sono più in grado di mantenere dinamicamente centrata la testa omerale, un impianto anatomico è destinato a fallire perché come abbiamo capito una sfera su una superficie piana non può essere stabile durante i movimenti.

Si deve al dott. Paul Grammont, ortopedico francese, l’invenzione di una protesi che cambia completamente l’anatomia della spalla, conferendo a tale nuova articolazione una stabilità intrinseca inesistente in natura in grado di consentire al deltoide di sollevare il braccio senza alcun aiuto da parte degli stabilizzatori attivi.

Tale impianto prende il nome di protesi inversa di spalla. La procedura consiste nel trasformare la testa omerale in una coppa e la glena scapolare in una sfera, medializzando il centro di rotazione. L’impianto di una protesi inversa di spalla è dunque la scelta per le artrosi eccentriche in cui la cuffia dei rotatori è irrimediabilmente compromessa.

 

L’intervento chirurgico di protesi di spalla

L’intervento di protesi di spalla è un intervento di chirurgia ortopedica maggiore e deve essere eseguito in strutture dedicate iperspecializzate.

In mani esperte è un intervento che si esegue a seconda del tipo di impianto in un tempo compreso tra i 40 e i 90 minuti.

L’intervento di protesi di spalla si esegue preferenzialmente in anestesia generale, anche se per il controllo del dolore post-operatorio si abbina a un blocco periferico del plesso brachiale. Talora, se richiesto dalle condizioni del paziente, l’intervento può anche essere eseguito da svegli con anestesia periferica.

I rischi generali dell’intervento di protesi di spalla sono quelli comuni a tutte le protesi (in particolare le infezioni peri-protesiche). Rischi specifici consistono per la protesi anatomica in fallimenti a distanza legati alla progressiva usura degli stabilizzatori dinamici (cuffia dei rotatori) o mobilizzazione delle componenti protesiche (in particolare la glena), mentre per la protesi inversa a casi di lussazione dell’impianto protesico (circa 2-4% dei casi in letteratura internazionale).

 

Dopo la protesi di spalla: il recupero post-operatorio

Il decorso post-operatorio di una protesi di spalla è caratterizzato per tutti i tipi di impianto dal mantenimento di un tutore di spalla per circa 1 mese. In questo periodo verrà concessa la libertà di esecuzione di alcuni semplici esercizi per non sviluppare gravi rigidità di spalla.

Alla rimozione del tutore sarà necessario seguire un protocollo riabilitativo dedicato per il recupero della funzione completa. Il percorso è più impegnativo per le protesi anatomiche in quanto oltre al normale recupero dopo la chirurgia, è necessario rieducare la cuffia dei rotatori a lavorare correttamente.

Nella protesi inversa invece dato che l’impianto vicaria le funzioni della cuffia dei rotatori la riabilitazione è semplificata.

 

CHIRURGIA DEL GOMITO

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CHIRURGIA DELLA MANO

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CHIRURGIA DEL PIEDE E CHIRURGIA MININVASIVA

Responsabile Dott. Giuseppe Lucattelli

L’Unità Operativa di Ortopedia del piede e Chirurgia mininvasiva si dedica alla chirurgia articolare con tecniche chirurgiche comprendenti sia l’artroscopia che la chirurgia mini invasiva.

Particolare attenzione è dedicata alla chirurgia mini invasiva del piede che racchiude diverse tecniche in grado di correggere i difetti dell’avampiede tramite piccole incisioni della cute.

 

TECNICHE CHIRURGICHE PER L’ALLUCE VALGO E PER TUTTE LE PATOLOGIE DELL’AVAMPIEDE

Per la correzione di tali deformità sono state proposte nel corso degli anni numerose tecniche chirurgiche tutte caratterizzate da ampi tagli della cute attraverso cui compiere i comuni gesti chirurgici e poter applicare poi viti placche cambre etc….

Negli ultimi anni sono andate affermandosi tecniche cosidette Mini-invasive poiché prevedono, per la loro realizzazione, l’uso di piccole incisioni.Oggi siamo andati ancora oltre essendo state proposte Tecniche cosidette Percutanee ovvero tecniche che prevedono l’utilizzo di piccoli fori per essere realizzate.

 

TECNICA PERCUTANEA

Dal 1998 utilizzo questa tecnica percutanea per la correzione di patologie quali alluce valgo, metatarsalgie, dita a martello.

Il principio di questa tecnica sta nel fatto che attraverso piccoli fori e con opportuno strumentario è possibile effettuare sulle parti molli e sull’osso, tutte quelle correzioni necessarie per eliminare la patologia e quindi i disturbi.

 

LA TECNICA

Si effettua dapprima l’anestesia del piede che consiste nell’eseguire un blocco totale della caviglia attraverso anestetici locali iniettati appunto all’altezza della caviglia per bloccare i nervi tibiale, safeno, surale e peroneo profondo.

Dopo aver effettuato l’anestesia inizia l’intervento che, come più volte detto, si avvale di piccolissime incisioni attraverso le quali, mediante uno strumento motorizzato si esegue tutto l’intervento.

Patologie trattate

ALLUCE VALGO

E’ una deformità del piede, che si realizza con: a) un progressivo allontanamento della testa del primo metatarso dalle altre. b) una deviazione laterale dell’alluce, che si sposta prepotentemente verso l’esterno andando a spingere le dita più piccole in fuori.

La sua incidenza è molto alta tra le donne. Anche gli uomini ne soffrono ma in misura nettamente inferiore.

Può essere una patologia congenita, ovvero presenta fin dalla nascita per un “metatarso varo” oppure può essere una patologia acquisita nel corso della vita. Possiamo dire che a determinare l’alluce valgo sono la concomitanza di più fattori che possiamo riassumere in Fattori Intrinseci e Fattori Estrinseci.

Tra i Fattori Intrinseci possiamo ricordare: 

  • Il varo del I° metatarso
  • L’articolazione metatarso-cuneiforme
  • L’articolazione metatarso-falangea
  • La lassità legamentosa
  • La postura del soggetto
  • Processi infiammatori
  • Tra i Fattori Estrinseci possiamo invece ricordare:
  • Le calzature
  • I traumatismi

SINTOMI

  • Dolore
  • Difficoltà ad indossare calzature

L’alluce valgo, una volta instauratosi , non può più regredire. Noi possiamo solamente “rallentare” il peggioramento con l’utilizzo di plantari od ortesi.

Una volta però che la patologia diventa molto evidente ed invalidante, l’unica soluzione è il ricorso all’intervento chirurgico.

Si tratta di un dolore in corrispondenza della pianta del piede che si ripercuote anche superiormente alla base delle dita e che il paziente avverte quando cammina o quando rimane a lungo in piedi. Tutto questo è legato ad un sovraccarico delle teste metatarsali durante il cammino.

Caratteristica è la comparsa di quelle fastidiose callosità che tanto affliggono i pazienti.

Le cause di tale patologia si possono così riassumere: 

  • Metatarsalgie secondarie a malattie generali
  • (Infiammatorie : reumatiche; Metaboliche : gotta, diabete; Congenite).
  • Metatarsalgie meccaniche : da carico alterato durante la marcia.
  • Metatarsalgie secondarie a problemi traumatici : Fratture

Il paziente si rivolge allo Specialista per il dolore che compare in corrispondenza delle teste metatarsali e per la presenza della callosità sotto la pianta del piede molto fastidiosa tanto da determinare delle fitte che impediscono di continuare la deambulazione. Il paziente si deve fermare, togliere la scarpa e massaggiare il piede.

Una Radiografia standard del piede, sotto carico, serve a valutare la formula metatarsale ovvero la disposizione dei cinque metatarsi.

Assolutamente indispensabile sono poi Ecografia del piede e Risonanza Magnetica.

Il trattamento, nei casi più lievi, può essere conservativo tramite l’utilizzo di particolari plantari .

Quando siamo di fronte a casi più gravi come ad esempio la Metatarsalgia di Civinini-Morton il trattamento diventa chirurgico.

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