UROLOGIA - INCONTINENZA URINARIA

AREA MEDICI

La terapia dell’incontinenza urinaria da sforzo può essere di vario tipo: riabilitativo, farmacologico, chirurgico.

Il trattamento conservativo (riabilitativo) dell’incontinenza urinaria, per la sua efficacia, il basso costo e l’assenza di rischi, deve essere considerato come il trattamento di prima istanza; se dopo 2-3 mesi di trattamento, non si registra miglioramento la paziente deve essere dirottata verso altre terapie.

Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo quello di far recuperare alla donna il controllo dell’attività della muscolatura del piano perineale le cui disfunzioni possono avere delle conseguenze di tipo uro-ginecologico, proctologico e/o sessuale

Comprende essenzialmente tre tecniche: la chinesiterapia del pavimento pelvico (gli esercizi di Kegel), il biofeedback e la stimolazione elettrica funzionale.

 

Contrariamente alla diffusa convinzione, tale ginnastica può essere suggerita solo da specialisti qualificati (urologi , ginecologi) che addestrano la paziente al protocollo più adeguato, in relazione ai sintomi e al loro grado di severità. Ai primi incontri in ambito ambulatoriale segue generalmente un training di tipo intensivo (quotidiano) a livello domiciliare.

 

La chinesiterapia, quando indicata, da sola o in associazione alle altre metodiche, è efficace nelle donne con incontinenza da sforzo di tipo lieve-moderata, con percentuali di guarigione del 73% e miglioramenti del 97%.

La sua mancata efficacia non pregiudica la possibilità di un futuro intervento chirurgico ma anzi ne aumenta le possibilità di successo.

 

Mentre la farmacoterapia è una delle forme principali di trattamento dell’incontinenza da urgenza, il ruolo di questa nell’incontinenza da sforzo riveste sicuramente un ruolo secondario e si limita fondamentalmente all’impiego di estrogeni e/o della duloxetina.

Esistono in letteratura molti lavori che indicano un miglioramento dell’incontinenza da sforzo dopo estrogenoterapia. La loro azione è dose-dipendente ed è il trattamento per via vaginale che da i migliori risultati che si osservano in genere non prima dei 2 mesi.

 

Di recente è stata proposta la duloxetina (40 mg x 2) che agendo come inibitore della ricaptazione di noradrenalina e serotonina da parte dei neuroni presinaptici nel nucleo di Onuf del midollo spinale sacrale, aumenta la forza contrattile dello sfintere striato dell’uretra (uno dei meccanismi coinvolti nel mantenimento della continenza).

Contrariamente agli ottimi risultati dei primi trial clinici, sembra però essere poco efficace e scarsamente tollerabile (nausea, cefalea, bocca secca, stipsi). Si raccomanda comunque di utilizzarlo con cautela in alcune circostanze, prime fra tutte la concomitante assunzione di psicofarmaci.

 

Da sempre la chirurgia è considerata il gold standard nel trattamento dell’incontinenza urinaria femminile da sforzo, a maggior ragione dopo l’avvento delle tecniche mininvasive. intendendo con ciò un approccio poco cruento che senza andare a scapito delle proprietà curative, comporti un minor rischio di complicanze post operatorie e quindi una ridotta degenza ospedaliera con un successivo precoce ritorno alle attività quotidiane. Rientrano tra queste la TVT (Transvaginal tension-free Vaginal Tape), la TOT (Trans-Obturator-Tape), la recente TVT Secur e l’infiltrazione periuretrale di sostanze (Bulking Therapy).

 

La incontinenza urinaria da sforzo femminile e’ quella condizione tale in cui avvengono perdite involontarie di urina sotto sforzo in quantità dimostrabile tale da dovere utilizzare uno piu’ pannolini protettivi ogni giorno. Tipicamente la paziente incontinente da sforzo si sveglia la notte per mingere solo una volta ,mantenendo normale il carattere delle minzioni durante il giorno . Le perdite di urina capitano in piccole ma anche frequenti quantità soltanto in occasione di sforzi fisici, starnuti o o colpi di tosse.

 

La causa del disturbo e’ legata al difetto meccanico delle strutture di sostegno della vescica e dell’uretra che si manifestano in posizione eretta fino al punto di causare perdite di urina durante gli sforzi fisici.

E’ da differenziare dalla urgenza minzionale che, anche se accompagnata da possibili occasionali quanto fastidiose perdite di urina , non fonda le radici delle sue cause nei medesimi difetti anatomici della statica del diaframma pelvico che si manifestano nella posizione eretta, e che per tale motivo necessita di terapie diverse da quelle riservate alla incontinenza urinaria da sforzo.

 

La incontinenza da urgenza minzionale costringe la donna a piu’ di un risveglio notturno per la necessità di mingere.Anche di giorno si osservano minzioni numericamente aumentate, con i carattere vero e proprio di urgenza tale da dovere interrompere seduta stante l’attività per correre in bagno ad urinare.L’urgenza puo’ essere cosi’ forte da causare la fuga involontaria anche di urina in notevole quantità.La paziente in questi casi puo’ riferire addirittura di non riuscire nemmeno a raggiungere in tempo il bagno fino a bagnarsi gli indumenti con veri e propri atti minzionali involontari.

 

In letteratura vengono descritti svariati interventi chirurgici per curare l’incontinenza urinaria da sforzo femminile ,a testimonianza del fatto che nessuno di questi interventi –singolarmente- ha potuto fino ad oggi prendere il sopravvento sugli altri in termini di efficacia e risultati a distanza, poiche’ non sempre efficace in modo perenne. Solo chiarendo i motivi anatomici e fisici che determinano questo disturbo prima di operare e’ possibile garantire la efficacia della chirurgia nel curare definitivamente la incontinenza urinaria, limitando le opzioni terapeutiche chirurgiche addirittura a solo due o tre tipi tra quelli descritti fino ad oggi .

La scelta della tecnica chirurgica dipende non tanto dal bagaglio culturale del chirurgo quanto dalle reali esigenze della paziente in termini clinici, anatomici e di aspettative di vita.

Lo scopo filosofico terapeutico e’ quello di curare l’incontinenza urinaria da sforzo fornendo un supporto all’uretra, il cui difetto anatomico di sostegno al cambio delle pressioni addominali (per ex.: corsa, starnuto, colpo di tosse, sollevamento pesi) determina perdite di urina tra una minzione e l’altra , a volte tali da dovere ricorrere a molti pannolini ogni giorno.

Il primo gruppo di interventi e’ rappresentato dagli sling pubovaginali che poiche’ vengono posizionati per via vaginale vengono considerati mininvasivi, mentre il secondo e’ dato dallo intervento chirurgico a cielo aperto classico retropubico di colposospensione secondo Burch . Quando alla incontinenza e’ associato il prolasso della vescica puo’ essere necessario dover correggere contemporaneamente al sintomo –l’incontinenza- anche la causa ovvero il prolasso. In questo caso la indicazione chirurgica mininvasiva e’ rappresentata dalla plastica per via vaginale della parete vaginale anteriore (colporraffia anteriore).

 

Sling pubovaginali

Il posizionamento di sling pubovaginali ha lo scopo di fornire un supporto all’uretra prossimale. Questa indicazione viene riservata particolarmente nel caso di incontinenze urinarie da sforzo legate al deficit sfinterico condizionanti perdite urinarie durante attività di sforzo come il tossire, lo starnutire o durante l’attività fisica.Ci sono diversi tipi di sling descritti in letteratura.

La scelta del tipo di sling dipende dalla esperienza del chirurgo e viene posizionato al di dietro del collo vescicale venendo ancorato superiormente alla parete addominale o all’osso pubico, oppure lateralmente alle strutture aponeurotiche della pelvi femminile.La via di accesso e’ mininvasiva e prevede una incisione della parete anteriore vaginale.

Gli sling funzionano come supporto posteriore uretrovescicale:quando l’attività fisica o i colpi di tosse inducono la vescica e l’uretra ad abbassarsi, queste incontrano lo sling solidarizzato alle strutture osteomuscolari, col risultato di schiacciamento dell’uretra contro lo sling che non si muove, ottenendo con questa chiusura meccanica di impedire qualsiasi perdita di urina involontaria.Questa procedura viene eseguita in anestesia locoregionale e le pazienti rimangono ricoverate da uno a tre giorni postoperatori.L’efficacia di questi sling raggiunge il 85%-94% ed e’ considerata curativa.

 

Sling tension free

Esistono diversi sling con diverse tecniche di posizionamento e di fissazione. Il meno invasivo e’ quello indicato per la incontinenza urinaria da sforzo da ipermobilità uretrale, ovvero quando non sia presente anche un prolasso vescicale o un deficit sfinterico puro.E’ una tecnica minimamente invasiva con una efficacia di cura del 86% Le pazienti operabili con questa tecnica possono andare a casa in prima giornata post operatoria.L’intervento puo’ essere condotto in anestesia locale , locoregionale oppure in sedazione. Viene eseguita in 20-30 minuti operatori . Necessita di un drenaggio vescicale mediante catetere soltanto di 24 ore offrendo davvero un controllo completo dele complicanze intra e postoperatorie.Gli sling possono essere costituiti da diversi materiali quali fasciali muscolari umani o animali o sintetici. Gli sling sintetici oggi preferiti sono costituiti da prolene oppure da polipropilene parzialmente riassorbibile che risultano essere perfettamente biocompatibili ed accettati dall’organismo a tal punto da essere completamente inglobati dall’organismo senza alcun rischio di fibrosi piu’ tipica dei materiali utilizzati ai primordi di questa metodica. Tendendo dopo averli posizionati ,in modo opportuno e’ possibile stabilire durante l’intervento la giusta loro tensione sufficiente a curare l’incontinenza.

La via chirurgica mininvasiva di posizionamento di questi sling e’ costituita dall’approccio transotturatorio che garantisce, rispetto a quelli pubovaginali una identica efficacia con una maggiore sicurezza e rapidità di esecuzione. L’approccio transotturatorio -infatti -riduce il rischio di lesioni agli organi regionali dovuti al passaggio cieco degli aghi utilizzati dagli approcci pubovaginali, evitando incisioni addominali che possono risultare dolorose nel post operatorio. Inoltre permette il posizionamento dello sling in modo anatomico piu’ piatto di quello pubovaginale nel supportare l’uretra e la vescica minimizzando il rischio di ostruzione urinaria postoperatoria transitoria dovuta alla eccessiva tensione dello sling. Gli sling posizionati con questo approccio passano attraverso il forame otturatorio che e’ una membrana muscolare interamente situata al di fuori dell’addome.Il forame viene repertato agevolmente dopo la incisione vaginale e la preparazione minichirurgica dello spazio laterale alla uretra e alla vescica attraverso la palpazione digitale della suo porzione interna ed esterna che si trova all’altezza del grande labbro vicino alla attaccatura della coscia.

Il forame otturatorio viene attraversato sulla guida del dito dell’operatore che protegge fisicamente l’uretra e la vescica,da un ago speciale indifferentemente nei due sensi a seconda della abitudine del chirurgo con un tragitto sicuro e ben lontano dalle strutture vascolari e nervose otturatorie.

Una volta creata la via viene caricato sull’ago il margine laterale dello sling che verrà poi trascinato verso l’alto fino alla emergenza cutanea situata a livello della pelle del grande labbro in prossimità della radice della coscia.

Si esegue analoga procedura dall’altro lato.A questo punto vengono trascinati con movimenti simmetrici i margini laterali lo sling in modo che la porzione centrale corrisponda esattamente alla porzione centrale dell’ asse uretrovescicale .

Risulta cosi possibile chiedere alla paziente di tossire per controllare dal vivo il fenomeno della incontinenza urinaria da sforzo.

Mano a mano che la paziente tossisce il chirurgo tende progressivamente gli estremi laterali dello sling fino a quando non si evidenzierà piu’ alcuna perdita di urina durante i colpi di tosse della paziente.

 

Degenza post operatoria e ritorno alla quotidianità

Mentre la degenza operatoria dell’intervento chirurgico classico a cielo aperto prevede fino a 5 giorni di allettamento post operatorio con una degenza media di 7 giorni, e una convalescenza di circa due-tre mesi, nel caso degli interventi mininvasivi e’ possibile limitare la degenza ospedaliera

insieme alla convalescenza ,con il ripristino precoce delle attività lavorative e relazionali quotidiane.

Nel caso di intervento di semplice posizionamento dello sling, ovvero senza contemporanea correzione del prolasso vescicale e’ possibile limitare la degenza ospedaliera ad un giorno post operatorio, con il ritorno alle usuali attività fisiche dopo 15 giorni.

Quando il posizionamento dello sling per via transotturatorio o per via pubovaginale e’ associato alla plastica correttiva del prolasso vescicale la degenza viene contenuta a 3 giorni postoperatori con il ritorno alle attività dopo 30 giorni.

Poiche’ la efficacia nel tempo degli sling utilizzati al giorno d’oggi e’ sovrapponibile a quella dell’intervento chirurgico maggiore, tali presidi chirurgici sono preferiti in termini di minore invasività chirurgica ottimizzata sia da una ridotta degenza ospedaliera ,per il minimo rischio di complicanze postoperatorie, che dal precoce ritorno alle attività quotidiane garantendo alla paziente una cura valida, piu’ sicura e indolore rispetto all’intervento classico a cielo aperto.

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