CHIRURGIA BARIATRICA

La chirurgia bariatrica (o chirurgia dell'obesità) è quella branca della chirurgia che si occupa del trattamento chirurgico dei pazienti affetti da obesità. Numerosi studi a lungo termine hanno documentato che la chirurgia bariatrica offre una notevole riduzione del rischio di mortalità e del rischio di sviluppare nuove patologie associate (comorbilità) al sovrappeso e all'obesità. La chirurgia bariatrica è l'unico trattamento in grado di determinare una perdita di peso significativa nel lungo termine in caso di obesità. Tuttavia – da sola – non garantisce un'automatica e sicura guarigione, ma rappresenta ad oggi un efficace strumento di supporto alla necessità e alla determinazione della persona obesa di perdere l'eccesso di peso e di riuscire a mantenerlo nel lungo periodo, obiettivo quest'ultimo molto difficile da raggiungere con il solo approccio comportamentale-conservativo

L’obesità in continuo incremento in tutto il mondo, rappresenta la seconda causa di morte dopo i tumori e determina un profondo scadimento della durata e qualità di vita; il costo sociale è molto rilevante e legato alla ridotta-nulla attività produttiva degli obesi e alle spese per il trattamento delle comorbidità. La chirurgia rappresenta l’unico presidio utile nel trattamento a lungo termine dell’eccesso ponderale e delle co-morbilità; è una chirurgia specialistica in continua espansione ed evoluzione che richiede strutture, strumenti e personale dedicato.

 

Procedura endoscopico-chirurgica

“La chirurgia rappresenta l’unica terapia efficace per i soggetti affetti da obesità grave e si propone come un trattamento razionale per la sindrome metabolica”

Questo ineluttabile assunto scientifico trova la sua ragion d’essere allorché inserito in un contesto che guidi l’indicazione, l’esecuzione e il risultato di procedure altamente specialistiche.

Alla dimissione, il paziente riceverà un protocollo dettagliato sul comportamento alimentare da seguire nel decorso  del post operatorio e consigli sul nuovo stile di vita da adottare e le  modalità del follow-up.

 

Esecuzione di procedure altamente specialistiche

Due sono le componenti che condizionano l’esecuzione:

- meccanismo d’azione e  caratteristiche tecniche delle procedure;

- le caratteristiche del paziente obeso.

 

Il meccanismo d’azione e le caratteristiche tecniche le distinguono in:

- procedure con ridotto assorbimento energetico/malassorbitive (diversione bilio-pancreatica, diversione bilio-pancreatica con duodenal switch, bypass bilio-intestinale, bypass gastro-intestinale funzionale);

- ibride (bypass gastro-intestinale;

- restrittive gastriche (gastroplastica verticale, bendaggio gastrico regolabile, gastrectomia parietale/sleeve gastrectomy).

 

-Le peculiarità morfologiche e patologiche del paziente obeso condizionano l’applicazione di tecniche chirurgiche mutuate dalla chirurgia tradizionale o specifiche per chirurgia bariatrica a causa dei rischi legati alle co-morbidità e alle difficoltà tecniche determinate dai ridotti spazi chirurgici addominali, aumento di volume di organi, ispessimento dei mesi e dell’omento.

L’alta specialità della chirurgia bariatrica è pertanto relativa alla conoscenza del meccanismo funzionale delle singole metodiche, alla loro corretta applicazione e alla esperienza ad operare pazienti la cui complessità deriva principalmente dalla conformazione anatomica e patologica.

 

Principali considerazioni relative all’atto chirurgico:

- la migliore preparazione alla chirurgia bariatrica è una perdita di peso preoperatoria a cui consegue riduzione dei rischi anestesiologici e chirurgici e una significativa facilitazione tecnica per riduzione del grasso viscerale e quindi del volume degli organi e delle strutture endo-addominali;

- pratiche di nursing rivolte alla detersione-disinfezione cutanea riducono i rischi di dermatocelluliti ed infezioni degli accessi chirurgici;

- specifica profilassi pre ed intraoperatoria per il trattamento  della frequente patologia da insufficienza venosa cronica;

- posizionamento del paziente sul letto operatorio per consentire una posizione traumatica e stabile anche nei cambiamenti di inclinazione del tavolo operatorio;

- procedure anestesiologiche specifiche che comprendono una valutazione della conformazione del collo e del cavo orale; specifica strumentazione e tecnica per consentire intubazioni rese problematiche dalla specifica conformazione anatomica;

- gold standard rappresentato dalla tecnica laparoscopica;

- il bendaggio gastrico regolabile, procedura laparoscopica restrittiva gastrica, regolabile, reversibile, è la tecnica meno invasiva e più eseguita in Europa e in Australia; si sta rapidamente diffondendo negli Stati Uniti dopo la recente approvazione da parte della FDA; il bypass gastrico è la procedura più eseguita negli Usa e in incremento in Europa;

- tutte le procedure necessitàno di specifici corsi di preparazione;

- la curva di apprendimento richiede 50-150 procedure per ridurre complicanze e migliorare i risultati.

 

Risultato di procedure altamente specialistiche

Il risultato dipende da:

- La scelta della procedura dipende dalla presenza e capacità del team multidisciplinare per una patologia che ha origine dall’alterato rapporto con il cibo; capacità dell’équipe chirurgica di eseguire procedure con diverso meccanismo d’azione; capacità di istituire strategie terapeutiche sequenziali; organizzazione di un follow-up costante e multidisciplinare.

- Un preciso rispetto della tecnica prescelta è fondamentale per l’ottenimento del risultato e per ridurre rischi e complicanze in una chirurgia funzionale che mira a ridurre la quantità del cibo introdotto o l’assorbimento selettivo dello stesso; il dilagare dell’obesità, della laparoscopia e della chirurgia bariatrica nel mondo determinano un continuo affinamento delle tecniche esistenti e lo sviluppo di nuove metodiche che richiede una specifica dedizione e preparazione.

- La chirurgia bariatrica richiede un follow-up da protrarre indefinitamente, rivolto all’ottenimento del risultato e alla prevenzione-individuazione delle complicanze.

 

Principali considerazioni relative alla ricerca del migliore risultato:

- tutte le procedure hanno una percentuale di insuccesso o di successo parziale che varia dal 10 al 30%;

- una adeguata selezione e preparazione pre-operatoria è rivolta a ridurre rischi e insuccessi;

- le tecniche restrittive gastriche sono meno complesse/invasive, richiedono maggiore collaborazione per l’ottenimento del risultato in quanto si oppongono, correngendolo, al primitivo disturbo del comportamento alimentare;

- le tecniche con ridotto assorbimento energetico/malassorbitive sono più invasive, richiedono meno collaborazione nell’ottenimento del risultato;

- le tecniche ibride hanno un’invasività e un meccanismo d’azione intermedio tra le due;

- la scelta della strategia terapeutica dipende dalla formazione culturale dell’équipe, dalle caratteristiche del paziente;

- i centri devono essere in grado di offrire le diverse e adeguate soluzioni terapeutiche;

- la chirurgia di revisione per complicanze o insuccesso nell’ottenimento del risultato fa parte del programma terapeutico e deve essere tenuta in conto ne’’indicazione e nell’esecuzione delle singole procedure.

 

Equipe:

Dott. Francesco Furbetta

Dott. Giuseppe Flauti

Dott.ssa Francesca Gragnani

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